Dnes 17.-21.5,2010 se zúčastnilo vedení Ministerstva zdravotnictví ČR 63. zasedání WHO s připravenými stanovisky ke společným pozicím EU k jednotlivým bodům agendy 63 WHA.

66. Světové zdravotnické shromáždění A63/9

Provisional agenda item 11.6 1 April 2010

Výživa kojenců a malých dětí

Report by the Secretariat

1. Tato zpráva informuje o zavádění Celosvětové strategie pro výživu kojenců a malých dětí; o stavu národních opatření uvádějících v platnost mezinárodní kodex marketing náhražek mateřského mléka, o komplementární výživě; o růstových standardech WHO; o druzích špatné výživy a o dětské obezitě.

2. Dosažení cílů Millennium Development Goals, vztažených ke zdraví, závisí na snížení špatné výživy, která souvisí s asi 1/3 z 9 miliónů úmrtí dětí do věku 5 let každoročně. 1  Asi 112 miliónů dětí na celém světě má podváhu a 178 miliónů dětí do věku 5 let  má opožděný růst; 90% těchto dětí žije v 36 zemích. Odhaduje se, že každoročně se narodí 13 miliónů dětí, které rostly nedostatečně už v děloze. 2  Špatná výživa (ať už podvýživa /deficience mikroživin nebo nadváha/obezita) se stávají narůstajícím zdravotnickým problémem. Přímé a nepřímé náklady špatné výživy jsou na pováženou a ještě nejsou zcela známy.

3. Špatná výživa kojenců a malých dětí často souvisí s nesprávnými praktikami výživy. Na celém světě je pouze 34.6% dětí mladších než 6 měsíců kojeno výlučně, přičemž se podíly pohybují od 43.2% v oblasti jihovýchodní Asie k 17.7% v oblasti Evropy. 2 Pokrok je nerovnoměrný a celosvětově podíly výlučného kojení stagnují. V posledních 10 letech některé země dosáhly významného nárůstu podílů výlučného kojení o 20% a více. V Kambodži zavedení správné politiky, zahrnující školení zdravotníků, informovanost a podporu BFHI vedlo k 50% nárůstu podílů výlučně kojených dětí za dobu pouhých 5 let.  Bohužel v některých jiných zemích podíly klesly, v některých případech o více než 10%, k čemuž přispěla špatná politika a legislativa, slabá kapacita systému zdravotnictví a chybění monitorování pokroku.

4. Praktiky komplementární výživy jsou většinou daleko od optimálního stavu–tj. jídlo nekvalitní, jednotvárné a nehygienicky připravované, podáváné v malém mnéžství nebo ne dost často.

1 World Health Statistics 2009.

2 Black RE et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet.

2008, 371(9608): 243–260.

5. Špatný růst v děloze a následně špatná výživa v prvních dvou letech života má kritické následky pro pozdější život. U dětí, které se narodí s nízkou porodní hmotností se objevuje často cukrovka druhého typu a vysoký krevní tlak, zatímco kojené děti mají v dospělosti nižší tlak a nižší hladinu cholesterolu, jsou méně často obézní a mají méně často cukrovku druhého typu. 1

Zavádění celosvětové strategie výživy kojenců a malých dětí

6. Celosvětová strategie výživy kojenců a malých dětí, 2 společně s doprovodnými nástroji pro hodnocení 3 a pokyny pro plánování, 4 vedly ke zvýšení úsilí zlepšit výživové praktiky. Většina členských států přijala kroky k zavedení devíti operačních cílů strategie.  Výživa kojenců a malých dětí vyžaduje podporu jak na komunitní úrovni, tak ve zdravotnictví. Zavádění ve velkém měřítku může změnit praktiky kojení v dost krátkém čase. Například na Madagaskaru bylo jeden rok po zavedení programu dosaženo velkého pokroku a podíly výlučného kojení se téměř zdvojnásobily, z 46% na 83%.

7. V Africké oblasti si vytvořilo národní strategie více než 32 zemí. Jinde byla Celosvětová strategie přijata jako integrální součást strategií pro přežití dětí (Kambodža, Čína, Lao People’s Democratic Republic, Mongolsko, Papua Nová Guinea, Filipíny a Vietnam), pro výživu dětí (Bolívie a Peru) a pro přežití novorozenců (Indie).

8. Aby bylo možné pomáhat při vytváření národních strategií a akčních plánů, provedlo WHO analýzu připravenosti zemí na urychlení akcí ohledně výživy a právě provádějí celosvětový přehled zavádění politik. WHO připravuje elektronickou knihovnu pro programy výživy, která má poskytnout ucelené rady při výběru efektivních opatření a prioritních akcí za účelem zlepšit výživu a růst dětí.

Posílení zdravotnického systému

9. Baby-friendly Hospital Initiative (BFHI) se rozšířila a během posledních 15 let bylo akreditováno více než 20 000 nemocnic ve 156 zemích na celém světě. V 36 rozvinutých zemích se  37%  porodů uskuteční v baby-friendly porodnicích.

10. Kritéria BFHI byla zrevidována, aby odrážela nejnovější poznatky, k nimž patří význam včasného zahájení výlučného kojení pro přežití dítěte. Kritéria jsou nyní používána jako indikátory kvality a akreditace baby-friendly se stala požadavkem pro akreditaci nemocnic.

1 Horta BL et al. Evidence of long-term effects of breastfeeding: systematic reviews and meta-analysis. Geneva,

World Health Organization, 2007.

2 Document WHA55/2002/REC/1, Annex 2.

3 Infant and young child feeding: a tool for assessing national practices, policies and programmes. Geneva, World

Health Organization, 2003.

4 Planning guide for national implementation of the global strategy for infant and young child feeding. Geneva,

World Health Organization, 2007.

11. Mnoho zemí rozšířilo vzdělávání zdravotníků a doškolování zdravotníků v oblasti poradenství ohledně výživy kojenců a malých dětí. WHO integrované kurzy o výživě kojenců a malých dětí byly zavedeny ve 42 zemích a existují v několika jazycích. 1

12. WHO podporuje vytváření kapacity prostřednicím příparvy školících materiálů. 2 Byly aktualizovány přijatelné zdravotnické důvody pro použití náhražek mateřského mléka  pro použití v Iniciativě, při vzdělávání a školení zdravotníků.3

13. Výživové poradenství už je jednou z klíčových složek strategie WHO integrovaného řešení nemocnosti dětí. Nicméně je třeba vytvořit soubor výživových opatření pro zdravotnický sektor, zejména na úrovni primární péče. Měl by být kladen větší důraz na výživu matek – matky se správnými stravovacími návyky je pak předají svým dětem.  

Komunitní podpora

14. Aby mělo dítě odpovídající výživu, potřebují ti, kteří se o něj starají, podporu, a to nejen od zdravotnického systému, ale také od komunity. Bylo prokázáno, že opatření, provedená v domácím prostředí a komunitě, mají významný vliv na zlepšení výživových zvyklostí dítěte.  

15. V roce 2008 publikovalo WHO výsledky přehledu účinných přístupů ochrany, propagace a ochrany kojení, na kterých se může podílet komunita. 4

WHO a UNICEF také dokončují soubor školících materálů, týkajících se péče o novorozence a děti na komunitní úrovni, k nimž patří moduly podporující odpovídající výživu kojenců a malých dětí. Tento soubor bude publikován na začátku roku 2010.

Mezinárodní kodex marketingu náhražek mateřského mléka

16. Ve shodě s článkem 11.6 kodexu, posílají členské státy každý rok generálnímu řediteli informace o přijatých opatřeních za účelem dodržení principů a cílů kodexu. Při přípravě na současné Health Assembly, poslalo sekretariátu informace 92 z celkem 193 členských států. 5 Padesát šest členských států přijalo zákony, týkající se kodexu; 16 naznačilo, že byla přijata jen dobrovolná opatření; a 20 poskytlo jen nedostatečné informace nebo neprovedlo žádná opatření.

1 Chinese, French, Portuguese, Spanish; a Russian version will be ready by the end of 2010.

2 Infant and young child feeding: model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals.

Geneva, World Health Organization, 2009.

3 Document WHO/NMH/NMD/09.01–WHO/FCH/CAH/09.01.

4 Learning from large-scale community based programmes to improve breastfeeding practices. Geneva, World

Health Organization, 2008.

5 Figures concern submissions received from Member States up to 26 February 2010. Information submitted after this

date will be made available during the Health Assembly.

17. Mezi 56 členskými státy, které přijaly legislativu, týkající se kodexu, jich většina zahrnovala zákaz propagace výrobků, vymezených kodexem, na veřejnosti a v zdravotnických zařízeních. Většina členských států přijala legislativní ustanovení, které zajišťuje jasné požadavky na značení, jak jsou specifikovany v kodexu a následných relevantních rezolucích WHA, nicméně zdá se, že jen málo opatření zajišťovalo, aby značení výrobku obsahovalo varování o rizicích kontaminace a aby byly zakázany praktiky marketingu k nimž patří výroky o výživě a zdraví na náhražkách mateřského mléka.

18. Jenom 37 z 56 členských států si vytvořilo fungující monitorovací a /nebo posilující mechanismy. Nicméně respondenti poskytli jen málo informací o složení, mandátech a funkcích takovýchto mechanismů. To může naznačovat potenciální nedostatky opatření, která členské státy přijaly za účelem splnit požadavky kodexu a následných relevantních rezolucí WHA.

19. Jako reakci na požadavek generálního ředitele v rezoluci WHA61.20, s cílem intensifikace podpory členských států při zavádění kodexu, provedl sekretariát interní přehled a identifikoval šest oblastí činnosti: advokacie; operační výzkum, včetně výzkumu, týkajícího se účinků zavádění kodexu na výživu kojenců a malých dětí ve státech s národní legislativou, která začlenila kodex a výzkumu, popisujícího správné praktiky zavádění kodexu a celosvětové strategie výživy kojenců a malých dětí; školení; technická pomoc při vytváření politiky a reformách legislativy, včetně pomoci se správnou interpretací kodexu a následných relevantních rezolucí WHA tak, abychom se vyhnuli dvojznačnosti; a monitorování. Činnosti budou zahájeny v letech 2010–2011, v souladu s dostatečným financováním.

Komplementární výživa

20. WHO a UNICEF uspořádali technickou schůzku za účelem zjištění priorit prováděných akcí. 1 Bylo prokázáno, že komunitní opatření, včetně poradenství ohledně výživových praktik a optimálním použití lokálně dostupných potravin, by měla být stavebním kamenem jakéhokoliv programu za účelem zlepšení komplementární výživy. Dále se účastníci schůzky shodli, že centrálně produkované fortifikované potraviny, práškové mikroživiny a suplementy, založené na tucích, jsou prokazatelně účinné při zlepšování stavu mikroživin. Pro získání více důkazů o používání těchto produktů je třeba pečlivě monitorovat aplikace. Ve všech případech by jejich propagace měla být v souladu s kodexem a následnými rezolucemi WHA. Specifičtější doporučení ohledně marketingu komplementární výživy se právě studují.

21. Jsou vytvářeny nástroje, vycházející s metody lineárního programování, 2 které mají pomoci najít vyváženou komplementární výživu, s co nejnižšími náklady, s použitím místně dostupných potravin a suplementů mikroživin a fortifikovaných potravin dle potřeby.

Dostupné pro aplikaci budou v roce 2010.

1 Strengthening action to improve feeding of infants and young children 6–23 months of age in nutrition and child

health programmes: report of proceedings, Geneva, 6–9 October, 2008. Geneva, World Health Organization, 2008.

2 Linear programming: a mathematical tool for analysing and optimizing children’s diets during the complementary

feeding period, and ProPAN: “Process for the promotion of child feeding” (in the original Spanish, Proceso para la

Promoción de la Alimentación del Niño. Emory University, Atlanta, United States of America; Nutrition Research Institute,

Peru; National Institute of Public Health, Mexico; and Pan American Health Organization, Washington, DC, United States of

America. http://www.paho.org/english/ad/fch/nu/ProPAN-index.htm.

22. Aktualizované indikátory hodnocení praktik výživy kojenců a malých dětí v dané populaci byly publikovány v roce 2008,1 včetně nových indikátorů diverzity výživy, frekvence krmení a konzumace železa. Operační pokyny ohledně měřítek budou dostupné v roce 2010, společně s aktualizovaným indikátorem hodnot pro více než 40 zemí společně s údaji z demografických a zdravotních přehledů.2

WHO růstové standardy dětí

23. Více než 100 zemí oficiálně přijalo WHO růstové standardy a jsou v různých fázích jejich zavádění. Aplikace standardů přinutila mnoho zemí a dětských organizací zvýšit investice do programů snižování podvýživy a také přijmout kroky, které by zabránily hrozící epidemii obezity.

Byly vytvořeny systémy dohledu nad výživou, které budou monitorovat špatnou výživu u dětí do věku 5 let pomocí WHO’s Anthro softwaru, 3 a u dětí školního věku a dospívajících pomocí WHO 2007 růstových referencí a odpovídajících softwarů.  

Závažní a středné závažná podvýživa

24. V roce 2007 bylo publikováno meziresortní prohlášení ohledně řešení závažné podvýživy, založené na komunitě. 4  Bylo prokázáno, že je možné velkou část podvýživy dětí řešit doma pomocí terapeutických potravin připravených k použití v kombinaci s domácí péčí o pacienta a tento přístup může zabránit mnoha úmrtím dětí ročně. WHO a UNICEF publikovali prohlášení, týkající se identifikace závažné podvýživy pomocí WHO růstových standardů; 5 v Africe WHO podpořila kapacitu vytvoření managementu závažné podvýživy v 8 zemích.

1 Indicators for assessing infant and young child feeding practices: conclusions of a consensus meeting held

6-8 November 2007 in Washington D.C., USA. Geneva, World Health Organization, 2008.

2 Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 2: Measurement. Geneva, World Health

Organization, 2010 (in press).

3 Accessible online at http://www.who.int/childgrowth/software/en/.

4 Community-based management of severe acute malnutrition: a joint statement by the World Health Organization,

the World Food Programme, the United Nations System Standing Committee on Nutrition and the United Nations Children’s

Fund. Geneva, World Health Organization, 2007. Accessible online at

http://www.who.int/nutrition/topics/Statement_community_based_man_sev_acute_mal_eng.pdf.

5 WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children: a joint

statement by the World Health Organization and the United Nations Children’s Fund. Geneva, World Health Organization,

2009. 6 Consultation report accessible online at

http://www.who.int/nutrition/publications/moderate_malnutrition/mm_report/en/index.html.

25. Meziresortní konference o řešení středně závažné podvýživy u dětí (Ženeva, 30. září– 3. října 2008)6  probírala odhady výživových požadavků a přístupů k řešení středně závažné podvýživy u dětí, zejména chřadnutí. WHO nyní ustanovila technickou skupinu, která se snaží definovat specifikace stravy či potravní doplňky vhodné pro zotavení dětí ve věku 6-59 měsíců se středně závažnou podvýživou. Druhá konference, která hledala nejlepší programy určené pro šíření, proběhla v Ženevě od 24-26 února 2010. WHO také shromažďuje důkazy pro účinná opatření, která by bránila pomalému růstu dětí.  

Nedostatek mikroživin

26. Aktualizované odhady anémie naznačují, že je postiženo 47.4%  populace dětí předškolního věku. Počítá se, že v 50% až 60% případů je to způsobeno nedostatkem železa. 1 Nejvyšší podíly dětí předškolního věku s anémií jsou v Africe a celkově nejvyšší počty dětí s anémií jsou v jihovýchodní Asii.

27. Odhaduje se, že  33.3% populace dětí předškolního věku na celém světě má nedostatek vitamínu A (koncentrace retinolu v séru je méně než 0,70 μmol/l). 2 Nejvyšší podíly dětí předškolního věku s deficiencí vitamínu A jsou v Africe a jihovýchodní Asii. Přehled, provedený v roce 2007, jako součást odečítání pro Iniciativu 2015, která nastavuje pokrok směrem k dosažení Millennium Development Goals ohledně přežití dětí a zdraví matek, identifikoval  suplementaci vitamínem A jako opatření, které bylo úspěšně rozšířeno v 66 z 68 zemí s vysokým výskytem dětské úmrtnosti. 

Dětaská obezita

28. Došlo k rychlému nárůstu počtu dětí s nadměrnou tělesnou hmotností, zejména v rozvinutých zemích a v zemích s ekonomikou v přechodné fázi. Počet dětí s nadváhou a obézních dětí (t.j. +2 standardní odchylky či více nad medián WHO standardů) v předškolním věku v rozvojových a rozvinutých zemích činí odhadem 43 miliónů.

29. WHO vytvořilo pro hodnocení problému referenční data a Organizace pracuje na zlepšení definice “nadváhy” a “obezity” od narození až do období dospívání na základě rizik vzniku onemocnění či ovlivnění funkcí. Kromě toho, poskytuje Sekretariát technickou podporu členským státům, aby byla zmapována míra celosvětové epidemie a byly stanoveny cenově efektivní opatření, zahrnující vznik „nutrition-friendly“ škol.  Vývoj v děloze, kojenecké období a předškolní období jsou všechna považována za možná kritická období, během nichž se předprogramovává regulace energetické vyváženosti.

Výživa dětí za stavů ohrožení

30. WHO, jako člen skupiny Výživy dětí za stavů ohrožení, přispěl k revizi operačních pokynů pro výživu kojenců a malých dětí uza stavů ohrožení: Operační pokyny pro

Emergency Relief Staff a Programové manažery (únor 2007);3 Organizace také sepsala normy a standardy pro výživu za stavů ohrožení. Za každého stavu nouze je nezbytné uplatňovat kodex a následné rezoluce WHA a zajistit bezpečnou distribuci náhražek mateřského mléka.

1 /span> Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005: WHO global database on anaemia. de Benoit B, McLean E, Egli I,

Cogswell M (eds,). Geneva, World Health Organization, 2008.

2 Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995–2005: WHO global database on vitamin A

deficiency. Geneva, World Health Organization, 2009.

3 Available online at http://www.ennonline.net/resources/view.aspx?resid=6.

Výživa a HIV

31. WHO pokračuje v shromažďováná a konsolidaci vědeckých výsledků o účincích HIV infekce a makrioživin, mikroživin, výživy dětí, těhotných a kojících žen, selhání růstu dětí a použití antiretrovirálních léků z hlediska výživy dítěte. Společné setkání ohledně vytvoření pokynů bylo uskutečněno v Ženevě 22 a 23 října 2009 za účelem revidovat a aktualizovat výživu dětí v kontextu HIV. Bylo publikováno rychlé prohlášení s aktualizovanými doporučeními a principy. 1 WHO a partneři vytvářejí rámec prioritních akcí ohledně výživy a HIV/AIDS za účelem sjednotit názory na výživu a HIV.

32. Byly svolány technické konzultace ohledně výživy a HIV na regionální úrovni, aby byla probrána integrace výživy do aktivit souvisejících s HIV a byly zdůrazněny kroky, které by přizvaly do plánů vědu. Sekretariát poskytnul technickou podporu 29 zemím v Africe pro zavádění aktivit v souvislosti s HIV do aktivit, souvisejících s výživou kojenců a malých dětí, 11 zemí dostalo podporu na integraci výživy do HIV financovaných projektů a 5 zemí posílilo monitorování a hodnocení výživových opatření v oblastech s HIV.

33. Regionální úřad pro Afriku ustanovil skupinu odborníků za účelem zvětšení prevence přenosu viru HIV z matky na dítě a zlepšení opatření pediatrické léčby  HIV/AIDS. WHO podporovalo výzkum v Burkina Faso, Keni a jižní Africe a při něm byl identifikován antiretrovirální režim, který snižuje riziko přenosu viru kojením. Tím se zvyšují vyhlídky na zjednodušení poradenství a potřebné podpory a usnadnění strategií ke zlepšení výživových praktik všech matek v oblastech s vysokým výskytem HIV.

34. Bylo zavedeno několik iniciativ za účelem posílit kapacitu poskytovatelů zdravotnické péče: krátký kurz pro komunitní pracovníky o výživě a podpoře lidí s HIV/AIDS byl použit v sub-saharské Africe; a kurz, týkající se pokynů pro výživu dětí žijících s HIV (6 měsíců až 14 let), byl testován v Malawi a jižní Africe a je připraven pro zavedení v zemi.

35. WHO také spolupracuje s partnery na vytváření nástrojů pro monitorování a hodnocení, včetně indikátorů prevence přenosu viru HIV z matky na dítě, bezpečnosti výživy a potravin.

36. Kojení je dnes jediným, nejúčinnějším preventivním opatřením zlepšení přežití a zdraví dětí. Odhaduje se, že každoročně lze zabránit zlepšením praktik kojení více než 1 miliónu úmrtí dětí ve věku do 5 let. Navíc úmrtí více než půl miliónu dětí lze zabránit každoročně adekvátní a správně načasovanou komplementární výživou.

1 Rapid advice: revised WHO principles and recommendations on infant feeding in the context of HIV – November

2009. Geneva, World Health Organization, 2009. Available online at

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598873_eng.pdf.

37. Je naprosto nezbytné rozšířit vědecky podložené, cenově efektivní opatření pro prevenci a léčbu podvýživy; a ty musí být integrovány do výživových opatření v daných sektorech. V tomto kontextu je třeba dosáhnout vysoké míry koordinace mezi partnery Spojených národů a jinými zákonodárci, abychom zajistili adekvátní plánování a zavádění. 

38. Jako ve svém 126 zasedání v lednu 2010, probrala výkonná rada předešlou verzi této zprávy a přijala rezoluci EB126.R5.1

39. Zdravotnické shromáždění bylo přizváno, aby přijalo rezoluci doporučenou výborem v rezoluci EB126.R5.

1 Document EB126/2010/REC/2, summary record of the seventh meeting, section 2.