Etické aspekty užívání léků během kojení

Možný vliv léků podávaných matce na zdraví a vývoj kojeného dítěte vede k tomu, že se kojícím ženám často doporučuje vyhnout medikaci nebo nekojit po dobu užívání léku, což v praxi obvykle znamená odstavení. V této situaci se kojenecká formule pokládá za přijatelnou náhradu.

Farmaceutické společnosti považují testování svých produktů těhotnými a kojícími za příliš riskantní a raději uvádějí doporučení, aby těhotné a kojící matky příslušný lék neužívaly. Tento přístup přispívá k nedostatku důkazů o bezpečnosti a účinnosti mnoha léků v těhotenství a během kojení a jeho důsledkem je, že lékaři předepisují těmto skupinám pacientek preparáty „off-label“, aniž by měli přesné poznatky o dávkování a dalších stránkách terapie.

Označením „off-label“ autoři článku rozumějí použití léčiva, které není dle příbalového letáku schváleno pro užití během kojení, ale je schváleno pro užití nekojící pacientkou se stejnou diagnózou, popřípadě předpis léčiva schváleného k jinému účelu k terapii problémů s laktací.

Souvislosti a důsledky zmíněného postupu nahlížejí z etického hlediska a v obecnosti nastiňují řešení. Argumentují zejména principem rovnosti (equity) přístupu k ochraně zdraví, který v tomto případě znamená právo kojenců a malých dětí na kojení. Dále principem spravedlnosti (fairness): není spravedlivé upírat některým dětem mateřské mléko proto, že poskytovatel zdravotní péče není schopen dát informace založené na důkazech – nebo alespoň ty nejúplnější dostupné – a místo toho doporučuje předčasné ukončení kojení. Dotčenou skupinou jsou kromě dětí také jejich matky: kojící a v některých případech i nekojící ženy po porodu.

Dalším důvodem ke změně je potřeba zvýšit kompetence zdravotníků: v současnosti, když dávají doporučení ohledně (týkající se) kojení, mají tendenci spoléhat na vlastní zkušenosti. Přitom základem pro jejich rozhodování by měly být informace založené na důkazech.

Skutečnost je nyní taková, že téměř ve všech případech se léčiva kojícím ženám předepisují „off-label“, často rutinně, což se ospravedlňuje takovým údajem o nízkém riziku pro dítě, jaký je zrovna k dispozici. Výsledky těchto doporučení by ovšem měly být evaluovány.

Jako příklad oblasti, v níž se odborníci systematicky snaží formulovat metodické pokyny pro medikaci, uvádějí autoři článku biologickou léčbu v revmatologii: roste počet žen v reprodukčním věku, které ji potřebují a zároveň chtějí mít děti. Ačkoli máme omezené množství údajů o biologické léčbě během laktace, existují případové studie a série kazuistik z nedávné doby, které svědčí o slučitelnosti biologické léčby a kojení. Jak se dalo očekávat (při znalosti farmakokinetiky velkých molekul monoklonálních protilátek), vzorky mateřského mléka obsahovaly malé množství těchto částic a množství v séru kojených dětí bylo nedetekovatelné.

V článku jsou zmíněny aktivity některých organizací v USA i v Evropě s cílem zdokonalit koncepci i praktické postupy v této oblasti výzkumu. V revmatologii to kromě výše zmíněného přineslo

doporučení klinickým specialistům namísto varování před otěhotněním brát na těhotenství ohled při péči o pacientku. Důležitým nástrojem při posuzování toxicity mateřského mléka by měly být dokonalejší simulační techniky a modely.

U mnoha léků podaných matce je nebezpečí poškození kojeného dítěte minimální, protože jen malý objem látky přestupuje do mateřského mléka a je následně vstřebán dětským organismem. Řada přehledových prací dochází k závěru, že význam kojení pro děti, jejich rodiny a společnost je takový, že přínos medikace během kojení je větší než rizika.

Hodnocení rizik a přínosu komplikuje skutečnost, že chybějí referenční laboratorní hodnoty pro ženy po porodu (kupříkladu pro funkce štítné žlázy nebo funkce jater: placenta produkuje alkalickou fosfatázu, a protože pro ženy po porodu nejsou definovány normální hodnoty tohoto enzymu, může se jeho zvýšená hladina mylně vykládat jako reakce na podaný lék).

Pokud jde o testování léků, autoři uvádějí, že dlouhou dobu se jich účastnili pouze muži. Následkem je větší výskyt nežádoucích účinků u žen než u mužů. A i když jsou rozdíly mezi pohlavími ve farmakokinetice již doceněné, nadále jsou z testů vylučovány ženy těhotné a kojící. V článku je zmíněn případ, kdy účast ve III. fázi klinického výzkumu léku na poporodní deprese (tedy preparátu přímo určeného této populační skupině) byla podmíněna nekojením, i když fáze I prokázala minimální riziko pro dítě.

Názory na užívání léku těhotnou se mohou lišit podle toho, čí riziko nebo benefit považujeme za důležitější: zda dítěte, nebo matky. Mezi rizika stávajícího přístupu patří zhoršení zdravotního stavu matky, které je odepřen lék, její zdravotní problémy v důsledku náhlého ukončení kojení a bezprostřední nebo pozdní následky přechodu na umělé, případně dárcovské mléko pro dítě. Kulturní prostředí má silný vliv na rozhodnutí matky kojit a stejně tak na rozhodnutí chránit „nevinného zúčastněného“ před potenciálním nebezpečím za cenu obětování vlastního zdraví. To pochopitelně ovlivňuje autonomii rozhodování pacientky a její informovaný souhlas s léčbou.

Konkrétní mezery v současných poznatcích je třeba pojmenovat a pokud možno zaplnit. Všechny uvedené stránky problému přitom vyžadují zodpovědnou a efektivní komunikaci poskytovatelů zdravotní péče s pacienty a klienty, včetně komunikace během klinického výzkumu. Komunikace jako taková a možnosti jejího zlepšení mají být rovněž předmětem odborného zkoumání.

Shrnutí článku: Lisa H. Amir, Luke E. Grzeskowiak, Renee L.Kam, Ethical Issues in Use of Medications during Lactation, Journal of Human Lactation 2019, Nov 26, 1-6
Překlad: Eva Murtinová, LPLL