Výhody kojení pro nedonošené děti


Existuje několik významných dlouhodobých přínosů krmení nedonošených dětí mateřským mlékem.

Nižší výskyt sepse a NEC naznačuje, že mateřské mléko přispívá k rozvoji nezralé obrany proti hostiteli u nedonošených dětí. Výhody krmení mateřským mlékem u nedonošených dětí se využívají nejenom na novorozenecké JIP, ale také v případech znovupřijetí dítěte do nemocnice během prvního roku po propuštění.

Navíc snížení výskytu NEC vede nejenom k nižší úmrtnosti, ale také k nižšímu dlouhodobého selhávání růstu a menšímu výskytu neurologických problémů. Dochází ke zlepšení výživové tolerance a plná enterální výživa je dosažena rychleji  prostřednictvím mateřského mléka.  Výživa mateřským mlékem zlepšuje neurologický vývoj.

Dlouhodobé studie do 8 let věku ukázaly, že děti, které dostávaly na novorozenecké JIP mateřské mléko, mají lepší výsledky inteligenčních testů a více bílé hmoty a celkově větší mozek. Extrémně nedonošené děti, které dostávaly na novorozenecké JIP mateřské mléko, měly významně vyšší mentální, motorické a behaviorální skóre ve věku 18 a 30 měsíců. Výživa mateřským mlékem na novorozenecké JIP vede k nižšímu výskytu závažné retinopatie z nedonošenosti. Dlouhodobé studie na nedonošených dětech také ukazují, že výživa mateřským mlékem snižuje výskyt metabolického syndromu a u dospívajících vede k nižšímu krevnímu tlaku, nižším koncentracím LDL a zlepšení metabolismu leptinu a insulinu. Potenciální přínos mateřského mléka je tak veliký, že by všechny nedonošené děti měly dostávat mateřské mléko (tab. 1).

Primární výživou by mělo být mléko vlastní matky, čerstvé či zmražené, a mělo by být u dětí s porodní hmotností nižší než 1500 g odpovídajícím způsobem fortifikováno. Když není mléko vlastní matky k dispozici, i přes důkladnou laktační podporu, mělo by být použito pasterizované donorové mléko. 19,66 Kontrola kvality pasterizovaného donorového mléka je důležitá a měla by se monitorovat.

Nové údaje naznačují, že mléko vlastní matky může být uskladněno v lednici (4°C) na novorozenecké JIP až 96 hodin. 67 Údaje ohledně rozmrazování, ohřívání a dlouhodobém skladování potřebují aktualizovat. Součástí praktik by měly být protokoly, které zabrání špatné distribuci mléka.

 

Tabulka1 Doporučení pro management kojení u nedonošených dětí (Americké pediatrická akademie, 2012)

 

1.Všechny nedonošené děti by měly dostávat mateřské mléko.

  • Mateřské mléko by mělo být fortifikováno bílkovinami, minerály a vitamíny za účelem zajištění optimální příjmu živin u dětí s porodní hmotností nižší než 1500 g.
  • Pokud není k dispozici mateřské mléko vlastní matky nebo je jeho použití kontraindikováno, mělo by se použít odpovídajícím způsobem fortifikované pasterizované donorové mateřské mléko.
  1. Matky musí mít k dipozici metody a postupy pro ruční a mechanické odsávání mateřského mléka.
  2. Novorozenecké jednotky intenzivní péče musí mít vypracované, vědecky podložené protokoly pro sběr, skladování a značení mateřského mléka. 150
  3. Novorozenecké JIP by měly zabránit špatnému zacházení s mateřským mlékem (http://www.cdc.gov/breastfeeding/recommendations/other_mothers_milk.htm).
  4. Neexistují žádné údaje, které by podporovaly běžné kultivace mateřského mléka za účelem stanovení baktérií či jiných organismů.

Slutzah et al. (2010)

 

 

Skladování odstříkaného mateřského mléka v ledničce  na JIP

Cílem studie bylo poskytnout doporučení o skladování mateřského mléka v lednici. Vlastnosti mateřského mléka (bakteriální růst, počet buněk a koncentrace laktoferinu, sekrečního sIgA, tuků, mastných kyselin a bílkovin) byly sledovány během 96 hodin skladování při 4°C.

Čerstvé  vzorky mléka byly rozděleny a uskladněny při 4°C po dobu 0, 24, 48, 72 a 96 hodin. V každém čase bylo stanoveno pH, počet bílých krvinek a osmolalita a další část vzorku byla uskladněna v -80°C za účelem pozdějšího stanovení bakteriálního růstu a koncentrací laktoferinu, sekrečního sIgA, tuků, mastných kyselin a bílkovin.

Výsledky: Nebyly zjištěny žádné rozdíly v osmolalitě, celkovém počtu baktérií a počtu kolonií pozitivních na gramnegativní baktérie, ani v koncentracích sIgA, laktoferinu a tuků. Počet kolonii pozitivních na grampozitivní baktérie  (2,9 až 1,6 x 105 kolonií na ml), pH (7,21 až 6,68), počet bílých krvinek  (2,31 až 1,85 x106 buněk na ml) a celkových bílkovin (17,5 až 16,7 g/l) poklesl a zvýšila se koncentrace volných mastných kyselin (0,35 až 1,28 g/L) se zvyšující se délkou skladování (P < .001).

Závěry: Změny v mateřském mléce byly minimální a celková integrita mateřského mléka byla během skladování v lednici zachována. Čerstvé mateřské mléko lze skladovat v lednici až 96 hodin, což doporučila  i Americké pediatrická akademie v roce  2012.

.

Mateřské mléko je optimální výživou pro nedonošené děti.  Jelikož se zvyšuje používání mateřského mléka, je třeba vytvořit pokyny pro kontrolu jeho kvality, aby byly zachovány nutriční a imunologické vlastnosti mléka a zabráněno nežádoucímu bakteriálnímu růstu. Tyto pokyny budou důležitou součástí nemocničních praktik. Předešlé studie uvedly, že po 3 dnech skladování v lednici se snižují obranné funkce mateřského mléka a došly k závěru, že by v lednici nemělo být skladováno déle než 48 hodin.

Další studie však ukázaly, že fortifikované mateřské mléko lze skladovat v lednici až 72 hodin, jelikož docházelo k poklesu bakteriálního růstu, což naznačuje přítomnost aktivních obranných látek v mateřském mléce. Tato data odpovídají uváděnému snížení v počtu bakteriálních kolonií po pětidenním skladování nefortifikovaného mléka. Asociace mléčných bank Severní Ameriky doporučuje skladovat mateřské mléko v lednici až 8 dní. Většina doporučení  o optimální délce skladování mateřského mléka v lednici se však zaměřila pouze na stanovení počtu kolonií, jako měřítka kontaminace mléka či nedostatku vnitřní obranné schopnosti mléka.

Žádná studie se nezabývala účinky skladování mléka na složení mléka či vedlejší produkty skladování (jako pH a osmolalita). Například přežívání bílých krvinek a životaschopnost mnoha imunitních bílkovin (IgA a laktoferin) může být ovlivněna skladováním. Takže existuje široká škála určujících faktorů pro hodnocení optimálních podmínek skladování na novorozeneckých JIP. Studie předpokládala, že skladování mateřského mléka při 4°C po dobu 96 hodin neovlivní vlastnosti mléka, definované bakteriálním růstem, počtem bílých krvinek, osmolalitou, pH a koncentrací vybraných imunitních faktorů a makroživin.

Mléko bylo získáno průměrně 28. den po porodu (rozsah 7 – 150 dní) od matek, které porodily v mediánu gestačního věku 32 týdnů ( rozsah 25 – 41 týdnů). Průměrná doba mezi odběrem mléka  a první analýzou byla přibližně 2,4 ± 1,2 hodin. Počet otevření lednice byl po 24 hodinách 21 ± 8, po 48 hodinách byl 38 ± 15, po 72 hodinách byl 56 ± 21, a po 72 hodinách byl  71 ± 27.

pH mléka významně klesalo během 96 hodin skladování z 7,21 na 6,68. Počet bílých krvinek klesl o 16% (95% CI, -27%, -6%), od 2,31 do 1,.85 x 106 buněk/ml (P < .001). Celková koncentrace bílkovin klesla o 5%, z 17,5 na 16,7 g/ l (P < .001). Poklesl počet gram-pozitivních kolonií (medián, 2 x105; rozsah 2,9 až 1,6 x 105 kolonií na ml.. S délkou skladování došlo k trojnásobnému zvýšení volných mastných kyselin z 0,35 na 1,28 g/l. Jako podíl z celkových tuků, vzrostla koncentrace volných mastných kyselin z 1,3% na 4,8% (P < .001).

Nebyly zjištěny žádné statisticky významné změny v osmolalitě a koncentracích  sIgA, laktoferrinu, celkových tuků a počtu kolonií celkových a gram-negativních baktérií během 96 hodinového skladování v lednici. Podíl volných mastných kyselin na počátku, ale už ne s časem skladování, koreloval s dobou od porodu v době odsátí mléka (r = 0,48, P =.008), ale ne s gestačním věkem.  Nebyla zjištěna žádná významná souvislost mezi gestačním věkem, poporodním věkem a jinou další složkou mléka na počátku či s délkou skladování.

Byla zjištěna významná inverzní souvislost mezi pH mléka a koncentrací volných mastných kyselin Změny v pH a koncentracích volných mastných kyselin nesouvisely s žádnými jinými sledovanými faktory, včetně počtu bakteriálních kolonií a počtu otevření lednice.

Z pasterizovaného donorového mléka nebyly izolovány žádné baktérie. pH a koncentrace volných mastných kyselin 5 vzorků pasterizovaného, donorového mléka se během 96 hodin skladování v lednici nezměnily. Vzorky pasterizovaného, donorového mléka měly průměrné pH 6,3 ±0,1 a podíl volných mastných kyselin 6,1% ±  2,2%.

Závěr

Tímto multifaktoriálním přístupem jsme zjistili, že integrita čerstvého mateřského mléka nebyla ovlivněna pětidenním skladováním v lednici. Sledovali jsme počet otevření lednice za den a teplota v lednici byla udržována a pravidelně kontrolována. Významné je, že nedošlo k významnému nárůstu bakteriálního růstu během doby skladování. Pokles počtu gram-negativních bakteriálních kolonií naznačuje přítomnost aktivního obranného systému mléka. Vzhledem k tomu, že během skladování nedošlo ke změnám ve složení makroživin a imunitních faktorů jako sIgA, laktoferin, celkové tuky a celkové bílkoviny, podporuje to doporučení, že mateřské mléko  lze bezpečně skladovat v lednici po dobu 96 hodin.

Studie zjistila některé změny v mléku během skladování v lednici jako například pokles pH a pokles počtu bílých krvinek a zvýšení koncentrace volných mastných kyselin. Nicméně změny v pH byly minimální a porovnatelné s rozsahem změn, uváděných v jiných studiích. Např. skladování v lednici při teplotě 15°C  po dobu 24 hodin vedlo ke snížení pH asi o 7%, což je hodnota, která neovlivňuje aktivitu enzymů mléka, ani doporučení pro používání takového mléka. Tato změna pH byla obdobná novému zjištění.

Zvýšení koncentrace volných mastných kyselin naznačuje aktivní lipolýzu. Produkty lipolýzy mohou být přínosné, jelikož souvisejí  s mikrobiálními aktivitami proti baktériím, virům a prvokům.  Změny v koncentracích volných mastných kyselin jsou obdobné těm, které se uvádějí pro skladování při vyšších teplotách pro dobu 24 hodin a jsou považovány za kompatibilní s krmením. Navíc změny v koncentracích volných mastných kyselin během skladování nebyly větší než změny, zjištěné v pasterizovaném mléce. Přestože s dobou skladování došlo k poklesu bílých krvinek, zůstalo v mléce více buněk po skladování v lednici po dobu 96 hodin než po skladování zmražením či pasterizací. Proto nelze říci, že by tyto změny byly pro dítě na novorozenecké JIP škodlivé.

Mateřské mléko lze na novorozenecké JIP skladovat při 4°C po dobu 96 hodin, aniž by byla narušena jeho celková integrita, což bylo ověřeno počítáním bakteriálních kolonií, bílých  krvinek, měřením osmolality, pH a koncentrací  sIgA, laktoferrin, bílkovin, celkových tuků a volných mastných kyselin.

MUDr. Anna Mydlilová

Slutzah et al. (2010) Refrigerator Storage of Expressed Human Milk in the Neonatal Intensive Care Unit. THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol. 156, No. 1: 26-28.

 

Breastfeeding and the Use of Human Milk

SECTION ON BREASTFEEDING

Pediatrics 2012;129;e827; originally published online February 27, 2012;

http://pediatrics.aappublications.org/content/129/3/e827.full.html

DOI: 10.1542/peds.2011-3552