Hodnocení růstu kojených dětí v prvním roce života
Úvod
Sledování a hodnocení růstu dítěte patří k základním metodám umožňujícím posouzení jeho zdravotního a výživového stavu. Kvalifikované hodnocení v intervalech uvedených ve Zdravotním a očkovacím průkazu dítěte a mladistvého přímo lékařům ukládá vyhláška Ministerstva zdravotnictví č.3/2010 Sb. Zjištěné odchylky růstu mohou upozornit na zdravotní problémy probíhající v těle dítěte, a to často ještě před klinickými projevy nemoci. Právě změny růstového tempa („poruchy růstu“) mohou být prvním signálem různých onemocnění. Léčba může být zavedena včas a její úspěšnost může být rovněž hodnocena mimo jiné pomocí sledování růstu.
U miminek plně kojených je sledování růstu základní metodou posouzení přiměřenosti a dostatečnosti jejich výživy mateřským mlékem. U starších dětí hodnocení tělesné výšky, hmotnosti a jejich vzájemného vztahu pomáhá včas odhalit chybné výživové návyky vedoucí např. k nadváze, obezitě či naopak k nízké hmotnosti a sledovat úspěšnost eventuálního redukčního procesu.
O principech posuzování růstu dětí už MaMiTa několikrát psala (např. v č. 29/2009), ale jistě bude prospěšné si alespoň ty základní připomenout.
Hodnocení pomocí růstových grafů
Podmínkou pro hodnocení, zda vývoj dítěte odpovídá jeho kalendářnímu věku a zda je dítě proporční, je pravidelné sledování základních tělesných rozměrů. U dětí do 2 let jde hlavně o tělesnou délku (což je vlastně tělesná výška měřená vzhledem k věku dítěte vleže), hmotnost a obvod hlavy. Získané individuální údaje je vždy potřeba posoudit jednak vzhledem k hodnotám charakteristickým pro celou populaci (tzv. referenčním datům), jednak vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu dítěte. Referenční růstová data bývají nejčastěji publikována ve formě růstových grafů. Jsou to tzv. percentilové grafy, protože křivky v grafu znázorňují percentily. Hodnota 50. percentilu ukazuje přibližně průměrnou hodnotu. Stejnou nebo nižší hodnotu má v celé populaci polovina dětí konkrétního věku. Obdobně hodnota např. na 75. percentilu znamená, že stejnou nebo nižší hodnotu sledovaného rozměru má 75 % chlapců (nebo dívek) stejného věku.
Růstové grafy jsou zatím stále součástí přílohy pro rodiče ve Zdravotním a očkovacím průkazu dítěte a mladistvého, bohužel pouze v malém formátu. Ke stažení v digitální formě jsou k dispozici na internetové stránce Státního zdravotního ústavu www.szu.cz/publikace/data/rustove-grafy. Ze stejné internetové adresy je možné nainstalovat růstový program RustCZ, který také pomáhá hodnotit individuální růst dítěte porovnáním s referenčními údaji vypracovanými pro českou populaci. RustCZ byl vytvořen především pro lékaře. Ale vzhledem k tomu, že poskytuje spoustu užitečných informací, jeho použití je jednoduché a metodická část názorná, mohou ho snadno používat i rodiče se zájmem o růst a vývoj svých dětí.
Zodpovědné hodnocení růstu dítěte není možné udělat z jediného měření. Vždycky je lepší, jsou-li tělesné rozměry měřeny opakovaně, aby byl zřejmý tzv. růstový trend. Výsledky jednotlivých vyšetření jsou zaznamenány do percentilového grafu jako body. Těmi je možné proložit spojnici, která potom představuje tzv. individuální růstovou křivku měřeného dítěte. Je dobré vědět, že zejména při větších intervalech mezi jednotlivými vyšetřeními představuje individuální křivka pouze pomocnou čáru (ukazuje růstový trend), nikoliv skutečný průběh růstu.
Pokud je dítě zdravé a po všech stránkách prospívá, pak by jeho tělesný růst a vývoj měl probíhat v souladu s referenčními údaji. Pro praktické použití růstového grafu to znamená, že při pravidelném měření růstová křivka dítěte sleduje průběh percentilových křivek grafu. Samozřejmě to neplatí úplně vždycky – zejména v prvních dvou letech života, kdy dítě „hledá svou polohu“ v percentilovém grafu a také v období kolem puberty může dítě dočasně opustit svou růstovou dráhu jak směrem nahoru (tzv. konstituční urychlení růstu), tak směrem opačným (tzv. konstituční opoždění růstu). Ale náhlé, přetrvávající a výrazné změně růstového trendu, kdy individuální růstová křivka nesleduje průběh křivek percentilového grafu a třeba i jeden nebo více znázorněných percentilů překříží, je určitě třeba věnovat zvýšenou pozornost. Zvláště, pokud se jedná o percentily okrajové. Takový obrat může lékaře upozornit na možné nemoci.
Nemusí být ale problém, pokud se např. tělesná výška dítěte pohybuje stále kolem 10. percentilu, je-li tato jeho tělesná konstituce ve shodě s údaji rodičů a celkovým stavem dítěte. Vždycky je třeba posuzovat situaci komplexně, s přihlédnutím k zdravotnímu stavu dítěte rodinné anamnéze apod. Růstové grafy jsou pro posouzení růstu a prospívání dítěte vynikající podpůrnou diagnostickou pomůckou. Nemohou být ale nikdy používány mechanicky, izolovaně bez znalosti všech ostatních podstatných okolností. Proto je nutné, aby se rodič v případě pochybností o správném růstu svého dítěte obrátil na jeho dětského lékaře.
Růst kojených dětí
Česká republika patří k menšině zemí, které mají vlastní referenční data. Získávala se studiem růstu celé populace dětí a dospívajících ve věku od narození od 18 let při tzv. Celostátních antropologických výzkumech (CAV), které se konaly v desetiletých intervalech již od roku 1951. Při každém z celostátních výzkumů byly změřeny desetitisíce dětí ve věku 0 – 18 let. Poslední CAV proběhl v roce 2001 a CAV 2011 již nebylo možné z finančních důvodů realizovat.
Země, které vlastní referenční data nemají, většinou využívají růstové grafy doporučované Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Růstové standardy („růstovou normu“) pro děti od narození do 5 let publikovala WHO v roce 2006.
WHO doporučuje matkám výhradně kojit své dítě po dobu 6 měsíců a v částečném kojení pokračovat i po 12. měsíci věku dítěte. Považuje kojení za nenahraditelný způsob výživy a proto při konstruování svých nových růstových grafů pro nejmenší děti konstatovala, že je kojení třeba pokládat za biologickou normu a růstový model kojeného dítěte za normativní. Ovšem růstová křivka kojeného dítěte často vypadá jinak, než růstová křivka dítěte živeného umělou výživou. Proto WHO ukázala, jak by dítě růst mělo, na výsledcích rozsáhlé studie zdravých dlouhodobě kojených dětí z 6 zemí světa a doporučila své nové grafy k přijetí členským zemím.
V zemích s vlastními růstovými daty většinou bylo provedeno porovnání výsledků WHO s národními růstovými grafy. V České republice proběhlo v roce 2007 a bylo při něm zjištěno množství rozdílů mezi aktuálními českými referenčními daty (růstovými grafy) a novými standardy WHO. Proto byla v roce 2010 za podpory grantu Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví (grant č. NS 9974-4/2008) provedena studie růstu českých dlouhodobě kojených dětí. Ta měla definitivně dát odpověď na otázku, zda bude pro posuzování růstu českých dětí vhodné přijmout standardy WHO nebo zda by k podpoře kojení více přispěla propagace správného použití stávajících českých růstových grafů při posuzování růstu výhradně kojeného dítěte.
Ukázalo se, že ani česká referenční data ani normy WHO není možné pro posouzení růstu kojených použít zcela bez výhrad. Z mnoha různých důvodů je ovšem použití českých růstových grafů vhodnější. Zavedení nových norem pro hodnocení růstu by bylo jistě finančně i organizačně velmi náročné, standardy WHO končí v 5 letech a česká referenční data pro děti od 5 let na ně nenavazují a navíc se růst českých kojených dětí od standardů WHO liší víc, než od českých referenčních dat.
Zcela zřejmé je to u tělesné délky a obvodu hlavy. Zatímco jsou české kojené děti delší, než děti studie WHO a mají větší obvod hlavy, českým referenčním grafům růst českých kojených dětí dobře odpovídá.
Nejvíce se odlišný růstový trend kojených dětí projevuje u hmotnosti. Jsou-li české růstové grafy použity k hodnocení kojeného dítěte, je třeba mít na paměti několik zvláštností růstu kojených dětí. To mnohdy zabrání předčasnému zavedení dokrmu. Kojené děti v prvních měsících po porodu mohou vykazovat ve srovnání s českými referenčními grafy větší hmotnostní přírůstky – v růstovém grafu individuální růstová křivka stoupá strměji než křivky v percentilovém grafu. Ve věku přibližně mezi 2. a 3. měsícem se tento trend zpomaluje. Přírůstky se relativně snižují, individuální křivka už nestoupá tak strmě, ale naopak se začíná přibližovat ke křivkám percentilového grafu (jak ukazuje červená křivka v ilustrativním grafu). I praktické zkušenosti mnoha maminek a laktačních poradkyň potvrzují, že je to skutečně věk, kdy je kojícím matkám často doporučen dokrm s odůvodněním, že dítě nedostatečně přibývá a neprospívá. U výlučně kojených dětí je ale přibližování individuální křivky k percentilovými křivkám v grafu jevem fyziologickým a nemělo by být automaticky důvodem k zavedení dokrmu. (Pěkný příklad toho, že s růstovým grafem je třeba pracovat opravdu „se znalostí věci“).
Po prvním půlroce se křivka hmotnosti kojeného dítěte často kříží se sousedními křivkami percentilového grafu a dostává se pod ně. To ukazuje na fakt, že kojené děti se kolem tohoto věku stávají štíhlejšími ve srovnání s většinovou populací a potvrzuje, že kojení působí mimo jiné jako preventivní faktor vzniku obezity. Není proto potřeba dítě po 6. měsíci neúměrně přikrmovat (ne-li přímo vykrmovat) ve snaze dosáhnout hodnot daných percentilovými křivkami.
Celkově objektivnější než hodnocení prospívání pouze podle hmotnosti samotné (tj. hmotnosti ve vztahu k věku) je hodnocení podle grafu hmotnosti ve vztahu k tělesné délce. Přibližně do tělesné délky 65 cm (tj. v prvních měsících po porodu, ve věku, který je pro zachování dlouhodobého kojení rozhodující) také v tomto grafu růstový trend kojených dětí dobře odpovídá křivkám v českých růstových grafech.
Jak hodnotit růst kojeného dítěte (PDF ke stažení na webu szu.cz)
Závěrem:
Pravidelné sledování růstu a vývoje dítěte je jednou ze základních součástí hodnocení jeho celkového zdravotního stavu. Aby hodnocení, které na sledování nutně musí navazovat, bylo objektivní a poskytnulo rodičům, pediatrům i lékařům-specialistům odpovídající data, musí být provedeno podle odpovídajících referenčních údajů. Pro hodnocení růstu kojeného dítěte je možné používat česká referenční data (růstové grafy), je však třeba mít na paměti některá specifika růstu kojeného dítěte během prvního roku jeho života.
Informace týkající se hodnocení růstu kojených dětí, shrne informační leták určený laktačním poradkyním i rodičům. Do konce roku 2011 by ho pod názvem JAK HODNOTIT RŮST KOJENÉHO DÍTĚTE měl vydat Státní zdravotní ústav ve spolupráci s 3. lékařskou fakultou Univerzity Karlovy. Křivky přehledně graficky znázorňující odlišnosti růstu výlučně kojených dětí budou také doplněny do aktualizované verze software RustCZ na stránkách Státního zdravotního ústavu. Cílem propagace správného užívání růstových grafů pro hodnocení růstu kojených dětí je zachování dlouhodobého kojení jako nenahraditelného zdroje všech látek potřebných pro zdárný fyzický i psychický vývoj miminka.
Mgr. Markéta Paulová, PhD, Ing. Jana Vignerová, CSc., RNDr. Jitka Riedlová,Praha
