Aktuální témata v kojení a laktační medicíně

DÁRCOVSKÉ MLÉKO NENÍ TOTÉŽ, CO VLASTNÍ MM

Vlastní MM matky (VMM) je nejlepší výživou pro její dítě a dárcovské mléko není totéž co VMM kvůli mnoha faktorům. Dárcovské mléko z banky MM (HMB) je pro předčasně narozené dětí lepší, protože zabraňuje NEC. Dárcovské mléko nemusí obsahovat vhodné živiny kvůli ztrátám, ke kterým dochází při pasterizaci. Zatím není dostatek důkazů o účincích krmení dárcovským mlékem u populací jiných než u předčasně narozených dětí. Jedna velmi malá studie ukázala, že děti mají menší zažívací potíže na darovaném mléku a darované mléko skutečně zlepšuje i nízkou hladinu cukru v krvi.

Nedonošení novorozenci pobývající na JIP se nevyvíjejí na dárcovském mléku tak dobře jako novorozenci dostávající mléko vlastní matky nebo umělou výživu, a to by mohlo platit i v případě, že by se mléko od dárce používalo v době propuštění. Jedna z hypotéz je, že dárcovské mléko vyžaduje speciální posilovač.  Bylo zjištěno, že méně než 1 % ze 300 vzorků, získané z amerických mléčných bank, dosáhlo sodíkových cílů, které by jim současné posilovače měly dodávat. Průměrný obsah sodíku v nefortifikovaném DHM byl 4,4 mEq (Perrin, 2022). Stále je otevřenou otázkou, zda by darované mléko mohlo podpořit lepší růst preterm, kdyby byl nutriční profil v dárcovském mléce více standardizován a byl vyvinut posilovač speciálně pro dárcovské mléko.

Pasterizace eliminuje škodlivé bakterie nebo jiné potenciálně infekční organismy. Při tomto procesu se ztrácí některé imunologické složky MM, avšak darované mléko bylo určeno jako druhá nejlepší volba po mateřském mléku.

SHORMAŽĎOVÁNÍ-POOLOVÁNÍ MM OD VÍCE DARCŮ

Některé živiny jsou v mateřském mléce velmi, velmi variabilní, a proto shromažďování MM od čtyř nebo více dárců může vytvořit konzistentnější nutriční profil v mléce od dárce.  Míchání mléka snižuje velké rozdíly v obsahu tuku, bílkovin a minerálů, jako je sodík.

V článku publikovaném v časopise Journal of Pediatrics – MM od jednoho dárce může obsahovat až 13krát více sodíku než mléko od jiného dárce. Pokud se však spojí čtyři nebo více dárců, rozdíl mezi vzorky mléka od dárců se zvýší jen na 2,4krát více sodíku.  Severoamerická asociace pro bankovnictví lidského mléka (HMBANA) proto vydala pokyny, jak začít sdružovat tři nebo více dárců.

Severoamerická asociace pro bankovnictví lidského mléka (HMBANA) doporučuje shromažďovat mléko od více dárkyň pro stabilizaci nutričních profilů. V návaznosti na výzkum, který ukazuje vysokou variabilitu prvků, jako je sodík, od jednotlivých dárkyň, doporučení HMBANA doporučují ideálně shromažďovat mléko od tří až pěti schválených dárkyň (a obvykle od tří nebo více) před pasterizací. [1, 2, 3, 4, 5]

Článek publikovaný v časopise Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, ukazuje, že mléčné banky mohou udržet více živin v dárcovském mléce, pokud použijí jiné strategie k rozmrazení zmraženého MM. Zadržování tuku je ovlivněno metodou vyjmutí dříve zmraženého HM z plastových skladovacích sáčků. Složení a stlačení skladovacího sáčku při dekantaci HM rozmrazeného do tekutého stavu zvyšuje obnovu tuku, aniž by zvyšovala bakteriální kontaminaci.

UŽÍVÁNÍ MLÉKA Z BANKY MM U POPULACÍCH JINÝCH NEŽ PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH DĚTÍ: systematický přehled

Přínosy DHM u předčasně narozených dětí byly prokázány rozsáhlým výzkumem. O užívání DHM v jiných populacích je však známo méně.  Celkem bylo identifikováno a zkontrolováno 182 článků a zpráv. 26 článků splnilo kritéria zařazení a bylo recenzováno. Studie byly převážně observační a zahrnovaly kojence narozené >35 týdnů těhotenského věku se zdravotními riziky  a zdravé děti. Většina studií u dětí se zdravotními riziky (7/9) zkoumala klinické výsledky, přičemž malé observační studie naznačovaly možné zlepšení tolerance krmení a zdraví gastrointestinálního traktu.

Současné důkazy o užívání DHM u populací jiných, než u předčasně narozených dětí jsou omezeny nedostatkem přímých zdravotních opatření a vzácným používáním randomizovaných studií. Je potřeba dalšího výzkumu zaměřeného na klinické, růstové a zdravotní výsledky.

JHL, 2021, DOI: 10.1089/bfm.2020.0286

VYUŽITÍ MM OD DÁRCE U JINÝCH POPULACÍ NEŽ U PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH DĚTÍ: KDE JSME NYNÍ   

Dárcovské mateřské mléko se stále častěji používá u donošených nebo brzy (early) narozených dětí  s vrozenými srdečními vadami, chirurgickými trávicími malformacemi a jako krátkodobé přemostění při zpoždění tvorby mateřského mléka. Důkazy pro tyto skupiny dětí, které nejsou předčasně narozené, zůstávají ve srovnání s předčasně narozenými dětmi omezené, ačkoli klinické pokyny podporují jeho použití k ochraně křehkého střeva. [1, 2, 3, 4]

Klinické indikace u donošených a brzy donošených dětí

• Chirurgické anomálie: Podává se kojencům s těžkými střevními vadami, aby se snížilo riziko infekce a krmení.
• Srdeční vady: Používá se u novorozenců s vrozenou srdeční vadou ke snížení zánětu a stresu střev před nebo po operaci.
• Rozštěp rtu a patra
• Překlenovací podpora: Poskytuje se dočasně, když se u biologické matky zpozdí tvorba mléka v důsledku silného porodního stresu nebo nemoci. [1, 2, 3, 4, 5]
• Tato dočasná náhrada podporuje rovnoměrný start v životě a překlenutí do doby, než bude dostupné vlastní mateřské mléko.

 

SOUČASNÉ VYUŽITÍ MM Z BANKY MM (DHM)

Tato studie měla za cíl pochopit současné využití DHM v polských NICU. Údaje o počtu pacientů, kteří obdrželi mléko od HMB, jsou shromažďovány od roku 2017 a počet příjemců mléka neustále roste. V roce 2017 to bylo 939 příjemců; v sezóně 2018–2 313; a do roku 2023 toto číslo překročilo 5 000. Počet příjemců dosáhl 5 071 v roce 2023 a 5 389 v roce 2024. Za posledních šest let obdrželo 26 536 novorozenců darované mléko od polských HMB.

První HMB byla financována místními obecními úřady (kódovanými jako A), zatímco následné HMB byly vyvinuty v rámci programů místní samosprávy (kódované jako C), což vedlo k rozšíření pokrytí na celé regiony.  Pokrytí poptávky po DHM, vypočítané na základě počtu kojenců narozených s porodní hmotností <2 500 g v dané administrativní jednotce v roce 2024. Pokrytí se pohybovalo od méně než 10 % do téměř 80 %, což naznačuje výrazné rozdíly v přístupu k darovanému mléku ve srovnání s počtem dětí narozených s porodní hmotností <2 500 g.  Přednost při přijímání darovaného mléka byla udělena hospitalizovaným předčasně narozeným dětem do 4 týdnů korigovaného věku a nemocným novorozencům s nízkou porodní hmotností do 4 týdnů věku.  Pokud jde o monitorování kvality služeb mléčné banky v Polsku, byl pilotní systém HACCP (Analýza rizik a kritický kontrolní bod) pilotován v rámci výzkumného projektu; nicméně není a nikdy nebyl povinným nástrojem [19].

Průlomovým momentem ve vývoji iniciativy HMB v Polsku bylo zařazení nutriční výživy založené na lidském mléce do katalogu garantovaných zdravotnických služeb – jako náhrada za nutriční terapii buď vlastním mlékem matky, nebo DHM, pokud není dostupné vlastní mléko matky – pro předčasně narozené a nemocné novorozence až do 4 týdnů korigovaného věku [14].

Druhým důležitým faktorem bylo přidělení finančních prostředků ze státního rozpočtu na vybavení laboratoří HMB v rámci vládního programu „Na celý život“ za účelem vytvoření meziregionální sítě HMB. Společně tato opatření vedla ke zvýšení počtu HMB na 16 jednotek do roku 2019 a k rozšíření rozsahu jejich činností. Výsledky této studie ukazují silnou reakci nemocnic na terapeutické potřeby předčasně narozených a nemocných novorozenců, stejně jako pokrok směrem k větší rovnosti v přístupu k DHM pro pacienty. Státní financování rozpočtu na zřízení a vybavení HMB, stejně jako na dodávky DHM z mléčných bank v Polsku, ukazuje, jak vhodně formulovaná zdravotní politika může zvýšit dostupnost služeb. Human milk based fortifier (HMBF) sehrála klíčovou roli ve vývoji národní sítě. Jeho prosazování přispělo k začlenění lidského mléka do národních schémat úhrad a nadále ovlivňuje veřejnou politiku. Jeho úsilí by mělo být uznáno jako klíčové pro zavedení bank MM jako nedílné součásti perinatální péče v Polsku.

Zvýšená poptávka po DHM také odráží větší klinické povědomí mezi poskytovateli zdravotní péče o terapeutické funkci mateřského mléka, rodičovských preferencích a doporučeních globálních zdravotnických autorit. Shromážděná data ukazují, že 28 867 novorozenců obdrželo mléko z HMB v Polsku, přičemž roční počet přesahuje 5 000 od roku 2023. V kontextu neustále klesající porodnosti – v roce 2023 se v Polsku narodilo 273 369 dětí, včetně 19 635 předčasných porodů, zatímco 5 071 novorozenců bylo příjemci darovaného lidského mléka. To znamená, že přibližně jedno ze čtyř předčasně narozených dětí obdrželo podporu od polských HMB. Podíl dětí podstupujících DHM tedy roste.

Naše výsledky zdůrazňují zásadní roli regionálních mléčných bank nejen při podpoře kojenců v jejich vlastních nemocnicích, ale také v jejich regionálním pokrytí při zásobování novorozeneckými jednotkami v lékařských centrech bez HMB. Celkově prostorové rozložení odhalilo heterogenní vzorec dostupnosti DHM, což naznačuje nerovnoměrnou kapacitu regionálních systémů uspokojit nutriční potřeby předčasně narozených a dětí s nízkou porodní hmotností.

Podle nového nařízení EU jsou HMB zařízeními typu SoHO, zatímco novorozenecké jednotky využívající mléko z HMB jsou klasifikovány jako subjekty typu SoHO.

European Parliament & Council of the European Union. (2024). Regulation (EU) 2024/1938 of 13 June 2024 on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application. https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2024/1938/oj.

Nové povinnosti

• Po národní implementaci nařízení SoHO se na zařízení SoHO i subjekty budou vztahovat mnohé nové povinnosti.
• Jednou z těchto povinností je podrobné hlášení o používání DHM ze strany HMB, včetně následného sledování příjemců.
• Dosud polské ani české národní směrnice neměly status národního práva .
• Pokud jde o monitorování kvality služeb mléčné banky v Polsku, byl pilotní systém HACCP (Analýza rizik a kritický kontrolní bod) pilotován v rámci výzkumného projektu; nicméně není a nikdy nebyl povinným nástrojem. Wesolowska A, Bernatowicz-Lojko U. Application of Hazard Analysis Critical Control Point (HACCP) to the quality control of expressed breast milk on a neonatal unit./Zastosowanie systemu HACCP do kontroli jakości mleka kobiecego na oddziale intensywnej terapii noworodka. Standardy Medyczne Pediatra. 2014;11:273–81.
• Nařízení SoHO vyžaduje validaci protokolů a postupů aplikovaných v subjektech SoHO, spolu s pravidelnými analýzami rizik a audity.

Doporučení WHO ohledně péče o předčasně narozené a děti s nízkou porodní hmotností uvádějí, že DHM by měla být dostupná všem předčasně narozeným kojencům, pokud je matčino vlastní mléko nedostatečné. World Health Organization. WHO recommendations for care of the preterm or low birth weight infant. Geneva: World Health Organization. 2022. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/363230.

• Poptávka po DHM z JIP však může výrazně kolísat, což ztěžuje, zejména malým místním mléčným bankám, posoudit a předpovědět poptávku po jejich službách.
• Proto se zvažují modely integrující HMB s širšími systémy buněčného a tkáňového bankování. Taková integrace již probíhá v mnoha zemích a legislativa EU tento přístup podporuje a dále posiluje.

ZÁVĚRY

• Dodržování nařízení EU 2024/1938 představuje pro HMB organizační a finanční výzvy, zároveň nabízí příležitost formalizovat služby, posílit standardy kvality a bezpečnosti a rozšířit rozsah činnosti mléčné banky.
• Existující důkazy zdůrazňují rostoucí roli regionálních mléčných bank zásobujících více nemocnic, což naznačuje základ pro další rozvoj koordinovaných sítí HMB a širší poskytování služeb.
• Současně rostoucí poptávka – poháněná rozšířenou způsobilostí a větším přijetím DHM jako SoHO – zdůrazňuje potřebu systematické spolupráce mezi JIP, HMB, dárci a příjemci, stejně jako dalšího výzkumu předpovídání poptávky, distribučních modelů a klinické účinnosti DHM.