Světový den dárcovství mateřského mléka

Mateřské mléko podporuje optimální výživu a ochranu dětí, zejména předčasně narozených a zranitelných dětí.  Evropská unie zahrnula mateřské mléko do revidované směrnice o krevních tkáních a buňkách a ve Spojených státech jsou v současné době navrhovány právní předpisy, které mají zajistit rovnost v poskytování bankovního MM (DHM).

 

 

Podpora bank MM splňuje 2 cíle ze 17 Cílů udržitelného rozvoje:

• #2 Nulový hlad
• #3 Dobré zdraví a pohodu
• Dosáhnout dalších zdravotních a rozvojových závazků týkajících se lidských práv
• Dosáhnout cílů pro výživu matek, kojenců a malých dětí (Tyebally Fang, Grummer-Strawn, 2021  https://doi.org/10.2471/BLT.21.286943

 

Jaké jsou novinky v bankovnictví MM?

Konference 24. června 2024 o novém nařízení o látkách lidského původu SoHO, Brusel

• Konference se zaměřila zejména na otázky bezpečnosti a kvality, inovace a kontinuitu dodávek MM.
• MM je považováno za SoHO a je poprvé regulováno na evropské úrovni.
• Platforma EU SoHO, konečné ustanovení prováděcího zákona srpen 2025
• Tým SoHO představil iniciativu EU4Health, která má začít v červnu 2025

s cílem pomoci příslušným orgánům v členských státech při zavádění SoHO

iniciativy EU4H zabývající se problémy, jako je lidské mateřské mléko

a transplantace fekální mikrobioty, které nabízejí nové nástroje a školení pro profesionály a organizace.

Odkazy:

 https://health.ec.europa.eu/events/conference-new-regulation-substances-human-origin-2024-06-24_en

Odkaz na webový přenos: https://webcast.ec.europa.eu/conference-on-the-new-regulation-on-substances-of-human-origin-2024-06-24

btco_20250210_mi_en

 

1.1.2025 zařadila Evropská komise MM mezi tkáně

Osvědčené postupy pro banky MM

• Pokyny se liší mezi zeměmi
• Kontrola kvality – existuje obecná shoda (screening dárců, bezpečný odběr, přeprava, skladování, standardizovaná pasterizace, bakteriologické testování)
• Provozní aspekty –školení, údržba a čistění zařízení, vedení protokolů a záznamů, akreditace

Proto snaha o stanovení mezinárodních směrnic modifikovatelných podle zdrojů země.

Bankovní MM

• alternativa k umělé výživě
• není alternativou ke kojení/k vlastnímu MM
• most k zajištění výlučné výživy z MM spolu s podporou kojení (PATH 2019)
• MM podané lahví nenahrazuje přímé kojení (Eidelman 2024)
• krmení z láhve je viníkem způsobujícím nadměrné přibývání na váze, bez ohledu na to, zda obsahuje odsáté MM nebo umělou výživu
• děti krmené z láhve jsou často překrmovány, protože ztrácí schopnost samoregulace množství přijatého MM, což vede k situaci, kdy již neexistuje kojení řízené dítětem-nasycením/poptávkou
• krmení MM z lahve je také často špatně načasované krmení v tom smyslu, že dítě je krmeno MM, které bylo odsáváno v jinou dobu, než když je krmeno, a ignorují se odchylky složek MM, které se řídí vzorcem cirkadiánního rytmu matky.

Italianer MF, Naninck EFG, Roelants JA, et al. Circadian variation in human milk composition, A systematic review. Nutrients 2020;12(8): E2328;

Eidelman AI. Chrononutrition and the consequences of mistimed breastfeeding. Breastfeed Med 2022;17(10):777–778;

• při krmení z láhve často nedochází k žádné nebo minimální fyzické interakci s matkou, což má za následek narušení toho, co by bylo normální synchronní interakcí mezi matkou a dítětem, která usnadňuje vývoj dítěte a jeho pohodu

Chen TL, Chen YY, Lin CL, et al. Responsive feeding, infant growth, and postpartum depressive symptoms during 3 months postpartum. Nutrients 2020;12(6):E1766;

Ventura A, Hupp M, Lavond J. Mother-infant interactions and infant intake during breastfeeding versus bottle-feeding expressed breast milk. Matern Child Nutr 2021;17(4): e13185;

Poselství je jasné:

• Normativní, biologicky podmíněný proces výživy dětí spočívá v kojení u matčina prsu.
• Dodávání MM uměle nepřirozeným způsobem není náhradou a mělo by být minimalizováno.
• Postrádá dynamické schopnosti MM přizpůsobení růstu a vývoji dítěte.
• Pasterizované MM z banky MM není rovnocenné vlastnímu MM.
• Vlastní mateřské mléko (MOM) je základem výživy novorozenců, poskytuje četné nenutriční výhody prostřednictvím biologicky aktivních molekul s protiinfekčními, imunomodulačními, endokrinními a růst podporujícími vlastnostmi.
• Tyto nenutriční složky jsou zvláště důležité pro děti narozené velmi předčasně, u kterých je vysoké riziko řady závažných krátkodobých a dlouhodobých nemocí.

 Mezinárodní setkání odborníků o darování a využití mateřského mléka: Stručná zpráva, 2024

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/mcn.13550

• byla vytvořena aktivní virtuální globální síť mléčných bank GAMA (Global Alliance of Milk Banks and Associations) s více než 120 účastníky ze 45 zemí
• Také WHO se pustilo do vývoje globálních pokynů pro provoz HMB (doposud nebylo vydáno)

KLÍČOVÉ ZÁVĚRY JEDNÁNÍ

1.Integrace HMB do zdravotnických systémů

• HMB by měly být organizovány v rámci systému zdravotní péče, spíše než být samostatně stojící v rámci komunity, ale taková integrace je v současnosti nedostatečná.
• Zatímco dostupnost DHM nabízí podporu pro časné krmení a pomáhá vyhnout se suplementaci umělým mlékem, jasná převaha vlastního MM (MOM) zdůrazňuje potřebu zařízení na podporu kontaktu kůže na kůži, časné a časté odsávání mléka (do 1 hodiny po porodu, 8x nebo více za 24 hodin) a zajištění optimální produkce objemu MM do 14 dnů.
• Umístění mléčných bank jako takové by mělo být úzce spjato s komplexní podporou kojení.
• Byly také identifikovány různé praktické problémy se zakládáním HMB v řadě prostředí, včetně souvisejících nákladů, dostupnosti zdrojů a potřeby vhodného školení a hodnocení kompetencí, které pomohou vyhnout se zneužití DHM a zajistit bezpečné postupy v bankovních operacích s MM.

2. Strategie a politika

• Spravedlivý přístup k optimální výživě usnadnění kojení a dostupnost vlastního MM jako preferovaného a optimálního zdroje výživy by měla být plně podporována pomocí vysoce kvalitní laktační péče založené na důkazech.
• Přístup k DHM je však třeba zvýšit, aby vyhovoval potřebám nemocných nebo předčasně narozených dětí, jejichž matky nejsou alespoň po určitou dobu schopny produkovat dostatečné množství mléka.
• Interaktivní globální mapa mléčných bank byla publikována jako součást nástroje pro založení společnosti PAILKTH Resources MilkTH.
• Programy bank MM přispěly k vytváření znalostí, ale dostupnost údajů týkajících se počtu přijatých dárců, objemů sebraného a zpracovaného mléka a šíře poskytování v rámci města, regionu nebo země zůstává nekonzistentní.
• Většina zemí postrádá určený regulační rámec pro bankovnictví MM.
• DHM široce uznáváno jako lékařský produkt lidského původu, často je však klasifikováno jako potravina.
• Chybí přesné definice, terminologie používaná při diskusi o optimálních výživových systémech pro děti by měla být jasně definována, aby bylo možné rozlišit mezi přímým kojením, odstříkaným MOM, pasterizovaným DHM, syrovým/čerstvým DHM a nehumánními mléčnými produkty.

 

3. Kvalita a bezpečnost

• V bance MM by měla být vždy zavedena opatření pro zajištění kvality, stejně jako uznávaná bezpečnostní opatření, jako je screening dárců a testování MM.
• V důsledku provozních a technických rozdílů mohou v praxi existovat velké rozdíly v nutriční a imunologické kvalitě DHM.
• Zůstává nedostatek důkazů o optimálních procesech pasterizace nebo fortifikace.
• DHM – odchylky v jeho složení s ohledem na jeho nutriční a nenutriční vlastnosti s klinickými důsledky.
• Zatímco DHM je široce uznáván jako klinicky preferovaný doplněk pro předčasně narozené a LBW děti při absenci jakékoli nebo dostatečné MOM, optimální složení DHM a jeho nezbytné imunologické a jiné nenutriční vlastnosti je obtížné definovat. To má za následek odchylky v jeho složení s ohledem na jeho nutriční a nenutriční vlastnosti, a ty budou mít klinické důsledky.
• U dětí krmených DHM a mlékem vlastní matky (MOM) je pozorováno rozdílné složení střevní mikroflóry, což lze přičíst zpracování mléka, včetně pasterizace v bance MM.

4. Použití bankovního MM (DHM)

• Tam, kde není k dispozici vlastní MM (MOM).
• Náhrada za umělou výživu.
• Kromě novorozenců s rizikem NEC nebo intolerance krmení chybí lékařské důkazy, pro které by konkrétní populace mohla mít z DHM největší prospěch.
• Nutriční přiměřenost pasterizovaného DHM pro donošené děti je zpochybňována, jeho složení živin se liší od složení čerstvého MOM.
• Chybí údaje o výsledcích rané výživy kojenců pomocí DHM a o skutečných nákladech a přínosech HMB.
• Byly identifikovány další mezery ve znalostech, které brání formulování osvědčených postupů s ohledem na bankovnictví a používání DHM, včetně nákladové efektivity jeho používání v zemích s nízkými a středními příjmy.

5. Etická pravidla

• Trvalým tématem celého setkání byla potřeba lépe prozkoumat závislé etické problémy, které vyvolává jak nábor dárců, tak poskytování screeningu a zpracovaného mléka.
• Nespravedlnosti existují ve všech fázích operací mléčných bank.
• Kromě toho rozsah a dopad plateb za MM (v rámci neziskových organizací i mimo ně), komercializace MM, nespravedlnost přístupu k DHM v rámci zemí i mezi nimi.
• Neexistence konsensu o tom, kdo může nebo nesmí darovat MM (užívané léky, příjem alkoholu a kofeinu, věk dítěte, poskytování nebo jiné skladovací prostory pro MOM) vedou k mnoha rozdílům, které by měly být prozkoumány a sjednoceny.
• Dalším důvodem k obavám bylo možné vykořisťování poskytovatelů MM v operacích zpracování MM zaměřených na zisk (Newman & Nahman, 2022).

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/mcn.13550

ZÁVĚRY

1. Je nezbytné bránit marketingu výrobků z MM ze strany ziskových společností.
2. Mléko z banky není ekvivalentem vlastního MM, ale pouze mostem, dokud matka nebude mít dostatek MM.
3. Mléčné banky mají etickou povinnost chránit zdraví žen, které darují své MM a zajistit, aby se DHM používalo jako most ke kojení.
4. Výživa umělým mlékem není optimální z hlediska NEC, nesnášenlivosti krmiva, pozdní sepse nebo úmrtí. Vede k rychlejšímu přírůstku v populaci nedonošených dětí, což není nejdůležitější ukazatel pozitivních zdravotních výsledků v této populaci, s rostoucím důrazem na délku tělka, obvod hlavy jako ukazatele vhodného růstu.
5. Krmení nedonošených dětí DHM je spojeno se snížením rizika NEC, což potvrdila nedávnou publikovaná RTC studie provedená v USA (studie MILK, Colaizy, 2023).
6. Rodiče by měli být plně informování o poměru rizika a přínosu MM v porovnání s umělou výživou a dárcovským MM.
7. Často uváděný stres při pobytu matek na JIP se snižuje s vysoce kvalitní podporou laktace, která matkám umožňuje zůstat s dítětem a poskytovat kangaroo péči, zahájit přímé kojení při prvním krmení.
8. Suplementace DHM doprovázená silnou podporou laktace je spojena s pozdějšími vyššími objemy odstříkaného MM a zvýšením jakéhokoliv kojení při propuštění (Hoban, 2018) https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5863077/
9. Vzhledem k rostoucím obavám z rostoucího počtu komerčních subjektů vstupujících na trh, je naléhavě zapotřebí regulační a etický dohled k zajištění veřejného zájmu a zdraví.
10. Každá nemocnice by měla investovat do kvalitní, respektující podpory výlučného kojení, zejména na JIP, před nebo současně s pokusy o zavedení DHM. Cílem by měla vždy být podpora matky, aby produkovala dostatek vlastního MM.

První banku MM otevřel pražský lékař Epstain před více než sto lety ve Vídni v roce 1909. Tehdy bylo Česko součástí Rakouska Uherska, a proto je prvenství přisuzován Rakousku.

Globální aliance mléčných bank a asociací (GAMBA) odhaduje, že více než 800 000 kojenců na celém světě dostává DHM ročně (Shenker 2021).

Celosvětově však téměř milion dětí s nízkou porodní hmotností bez vlastního mateřského mléka nemá přístup k DHM (Shenker & Nangia, 2024).