Konsenzuální prohlášení FDA, CDC, NIH k nedávné zprávě poradní rady o předčasně narozených dětech a nekrotizující enterokolitidě
Zpráva uvádí přínosy mateřského mléka při ochraně proti NEC a neexistuje jednoznačný důkaz, že preterm formule způsobuje NEC
Zajištění přístupu nedonošeným a nejzranitelnějším dětem k bezpečným a výživným zdrojům potravin je nejvyšší prioritou Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv USA, Centra pro kontrolu a prevenci nemocí a Národního institutu zdraví. Výživa u těchto dětí je důležitá pro vývoj mozku a orgánů.
Předčasně narozené děti mají složité nutriční potřeby, které podporují klíčové potřeby růstu a vývoje. Jsou také vystaveni vyššímu riziku devastujícího onemocnění zvaného nekrotizující enterokolitida neboli NEC, při kterém se tkáň vystýlající střevo zanítí a může odumřít, což způsobí život ohrožující infekci. NEC je ve skutečnosti jednou z hlavních příčin nemocí a úmrtí u předčasně narozených dětí, zejména těch narozených s velmi nízkou porodní hmotností. Odhaduje se, že v USA denně zemře jedno dítě na NEC. Novorozenci, kteří přežijí, mohou podstoupit traumatické operace, být neurovývojově postižení a mít celoživotní následky (syndrom krátkého střeva, intolerance příjmu potravy, poruchy růstu a neurovývojového zpoždění, které postihuje až 40–60 % dětí, které NEC přežily).
Zatímco mateřské mléko je preferovaným zdrojem výživy včetně pasterizovaného MM z banky MM jako další nejlepší alternativa nebo preterm formule (preterm infant formulas) jsou zásadní volbou. Tyto preterm formule mohou být klíčové pro předčasně narozené děti, pro které vlastní MM nebo dárcovské MM není možností, nebo kde je doplněk k vlastnímu MM či dárcovskému MM nezbytný pro zdraví dítěte. Pro novorozence, kde je zásoba MM nedostatečná, jsou tyto preterm formule součástí standardu péče o předčasně narozené děti.
Probíhá veřejná diskuse o současném stavu vědeckých a výzkumných mezer týkajících se NEC, zejména pokud jde o preterm formuli. Nedávno poradní rada Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development při NIH dokončila komplexní zprávu 2024.09.16_NEC_WG_report_FINAL.pdf
Existují dva klíčové body týkající se krmných praktik a NEC:
1.Neexistují jednoznačné důkazy, že preterm formule způsobuje NEC;
a 2) existují silné důkazy, že MM chrání před NEC.
- Dostupné důkazy podporují hypotézu, že je to absence MM, nikoli expozice preterm formuli, která je spojena se zvýšeným rizikem NEC.
- Navíc MM výrazně snižuje, ale neeliminuje, riziko vzniku NEC, vzhledem k tomu, že je známo, že se NEC vyskytuje u dětí krmených výhradně MM.
- Dosavadní důkazy naznačují, že předčasný porod je hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj NEC, ale existují důležité vědecké mezery pro pochopení epidemiologie NEC, biologických mechanismů NEC a expozic a krmných praktik, které mohou být pozitivně či negativně spojeny s rizikem vývoje, závažnosti a úmrtnosti NEC.
Jak kolektivní práce na tomto důležitém tématu pokračuje, zůstává jasné jedno tvrzení: ačkoliv je preferováno MM, všechny děti by měly být krmeny co nejdříve, jakmile je to z lékařského hlediska možné, prostřednictvím jakéhokoli vhodného a výživného zdroje, který je k dispozici.
P.S.
Patogeneze NEC
V normálním, zdravém střevě má slizniční epitel neboli střevní výstelka zřetelné struktury zvané klky, které připomínají záhyby. Je tvořena mnoha různými typy buněk, včetně pohárkových a Panethových buněk. Pohárkové buňky vylučují hlen, který pomáhá chránit fyzickou bariéru epiteliálních buněk těsně u sebe naskládaných, aby chránily před bakteriální invazí. Pohárkové buňky se také aktivně podílejí na imunitě tím, že vzorkují antigeny procházející střevem a prezentují je imunitním buňkám, které se rozhodnou, zda budou reagovat. Panethovy buňky pomáhají střevu udržovat homeostázu. Vylučují antimikrobiální peptidy, čímž pomáhají regulovat střevní mikrobiotu a brání se před střevními patogeny (Frazer, In Press9).
Mikrobiální dysbióza je nerovnováha ve složení mikroorganismů, které žijí ve střevě. Vyskytuje se jako jeden z nezbytných a časných kroků v patogenezi NEC a je detekovatelná 48–72 hodin před diagnózou (Bautista, PMID 3708270610). Imunitní systém reaguje na nerovnováhu mikrobioty přehnanou prozánětlivou reakcí. Tato zánětlivá reakce a další aktivované signální dráhy mohou spustit buněčnou smrt a narušit pevnou epiteliální bariéru střeva (Frazer, In Press11).
Nekrotizující enterokolitida (NEC) zůstává jednou z nejničivějších gastrointestinálních naléhavých situací v neonatologii, která představuje vysokou morbiditu, mortalitu a zátěž zdravotní péče. Postihuje primárně předčasně narozené děti, zejména ty narozené před 32. týdnem těhotenství nebo s hmotností nižší než 1500 g. Výskyt NEC se pohybuje od 2 % do 7 % u dětí s velmi nízkou porodní hmotností (VLBW) a představuje až 15 % všech úmrtí na NICU
RIZIKOVÉ FAKTORY
Rizikové faktory pro NEC byly naposledy komplexně identifikovány na úrovni populace v roce 2018. Od té doby bylo několik rizikových faktorů enterální výživy důkladněji vyhodnoceno.
Mezi rizikové faktory pro NEC patří:
- mateřské faktory, prenatální faktory, postnatální faktory a biologické faktory
- genetické a epigenetické faktory
- identifikováno 8 rizikových faktorů souvisejících s cévním systémem v prenatálním i postnatálním období. Důkazy naznačují, že existuje cévní složka NEC, která mechanicky souvisí s rychlým tempem nástupu a šíření nekrózy.
- sociální determinanty zdraví
- předčasný porod zůstává nejkonzistentnějším a nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro rozvoj NEC.
