Fyziologie laktace

Informace o struktuře mléčné žlázy a o mechanismu tvorby a uvolňování mléka je užitečná pro pochopení celého děje a tím i vlivů zevního prostředí, které mohou celý proces ovlivnit.

Prsní žláza je složitý a výkonný orgán. Její vývoj začíná již u šesti týdenního embrya. U plodu 32 týdnů starého je již patrno všech l5-25 vývodů a v období okolo termínu porodu je mléčná žláza dítěte schopna produkce mléka.Že k tomuto ději občas u novorozenců dochází je známo jako „hormonální reakce“ prsní žlázy. I stimulus k reakci je podobný jako v dospělosti, totiž změna ve spektru hormonů v krvi dítěte. Po klidovém období dětství působí pohlavní hormony v průběhu puberty na další rozvoj a diferenciaci mléčné žlázy. Podmínkou správného vývoje je intaktní ovario-hypotalamo-hypofyzární osa. U velké většiny žen se mléčná žlázy kompletně vyvine do ukončení puberty. Další růst a vývoj se uskutečňuje každým menstruačním cyklem až asi do 30 let ženy.

Mléčnou žlázu formuje společně žlázová, tuková a pojivová tkáň. O tvaru a velikosti prsu rozhoduje do značné míry tuková tkáň, zatímco o tvorbě mléka pouze tkáň žlázová. Ta je uložena často asymetricky, zasahuje lalokem do podpaží. Tato část žlázy může být od hlavního tělesa i zcela oddělena a spojení s vývody může být nedokonalé. Může být proto zdrojem obtíží v době nástupu laktace, neboť i tato část podléhá hormonálním vlivům, ale vyprazdňování bývá nedokonalé.

Základní jednotkou žlázové tkáně je alveoly tvořený lalůček,“lobulus“. Je to hroznovitá struktura, tvořená vlastními sekrečními buňkami, tvořícími mléko z živin, přitékajících k nim v krvi matky. Sekreční buňky jsou opleteny zvláštními „myoepiteliálními buňkami“, uspořádanými okolo ve tvaru síťky nebo košíčku. Tyto buňky schopností stahovat se, kontrahovat, umožňují pohyb mléka z místa tvorby, z alveolu nebo lalůčku do stromovitě rozvětveného vývodního systému směrem k bradavce, odkud je může dítě sát. Myoepiteliální buňky jsou přítomny i ve stěnách vývodů. Vývody se postupně spojují ve stále větší a pod bradavkou se rozšiřují do malých nádržek, „sinusů“ a konečně ústí v počtu l5-25 po celém obvodu bradavky. Při správném mechanismu sání dítěte jsou dásně dítěte stisknuty až za těmito sinusy a tlakem jazyka proti patru a pohybem čelisti je mléko vystřikováno do úst dítěte.

Mléčná žláza je dobře zásobena cévami a nervovými zakončeními, je citlivá na tlak, změny teploty i bolest..Tmavší centrální část žlázy, dvorec, je po obvodu opatřen mazovými žlázkami, patrnými jako malé bradavičky po obvodu, produkujícími mírně aseptický sekret, který zvláčňuje povrch bradavky a dvorce.V průběhu těhotenství dochází k dalším změnám ve vývoji mléčné žlázy. Žláza se stává cílovým orgánem komplexu hormonů.

Pod vlivem hormonu progesteronu rostou a zvětšují se žlázové lalůčky a alveoly, vlivem estrogenů pak vývodný systém. Mění se poměr žlázové a tukové tkáně ve prospěch mléčné žlázy. Od druhého trimestru těhotenství se do hormonální souhry zapojuje přední lalok podvěsku mozkového, hypofýzy, uvolňováním prolaktinu, což se projeví vznikem prvních kapiček mleziva. Signály z hypotalamu zahajují v buňkách alveolů produkci mléka. Mléko se tvoří automaticky, tvorba mléka navazuje dokonce na potrat v pozdějších týdnech těhotenství, na předčasný porod i na porod mrtvého dítěte. Po porodu v termínu se tvorba zvyšuje a udržuje rovněž zcela automaticky a trvá potud, pokud sání bradavky dítětem signalizuje, že je mléko zapotřebí. Tvorba mléka je zahájena i v případě, že matka nemůže z nějakého důvodu dítě přikládat k prsu, ale jen po omezenou dobu. Pokračování tvorby mléka, eventuelně její obnovení pak závisí na časté stimulaci bradavek sáním dítěte. Vzbuzení nebo zvýšení hladiny hormonu prolaktinu, rozhodujícího o tvorbě mléka je možné i v případech, kdy žena nebyla těhotná a nekojila, v případě kojení adoptovaného dítěte.

Prolaktin postupně stoupá v průběhu těhotenství. Několik hodin před porodem klesne a potom opět stoupá, významně do tří hodin po porodu. Hladina pak zůstává vysoká v průběhu celého prvního týdne po porodu, a to ať dítě saje nebo ne. Tento jev vysvětluje tvorbu mléka i u matek, které nemohou své dítě kojit. V průběhu druhého týdne až asi do 12. týdne po porodu přetrvává ještě 2-3x vyšší základní hladina prolaktinu, která však sáním dítěte stoupá l0-20x. Po třetím měsíci hladina prolaktinu klesá k normálním hodnotám, ale laktace už pokračuje dál. Mírný vzestup hladiny prolaktinu se pozoruje nejen po sání dítěte ale i po odstříkávání mléka ručně nebo podtlakem.

Musíme připustit, že existují i jiné faktory související s psychickým stavem matky, které jsou schopny do určité míry proces tvorby a uvolňování mléka ovlivnit, a to jak v positivním, tak i v negativním smyslu.

V průběhu sání dítěte se do krve matky a s ní i k mléčné žláze dostává další hormon, oxytocin. Také oxytocin se tvoří v mezimozku a do krve se dostává prostřednictvím podvěsku mozkového, tentokrát jeho zadního laloku. Zatím co, prolaktin je zodpovědný za produkci mléka, oxytocin působí jeho uvolňování do vývodného systému žlázy a jeho dostupnost dítěti. Reflex, jehož prostřednictvím se tak děje, se jmenuje ejekční, nebo „let-down“. Vybavení tohoto zpočátku nepodmíněného reflexu je u každé ženy jiné, trvá od několika desítek vteřin od začátku sání dítěte do několika minut.

Stahem zmíněných myoepiteliálních buněk, tvořících síť okolo lalůčků a vývodů se mléko dostává do vývodného systému a pod bradavku, odkud ho dítě bez potíží saje. Ejekční reflex zpřístupňuje dítěti i tzv. zadní mléko, s větším obsahem tuku, které dítě potřebuje, aby dobře přibývalo. Vybavení tohoto reflexu je u každé ženy individuální, někdy se dostaví během prvních desítek vteřin sání dítěte, jindy po několika minutách. Pocity při vybavení ejekčního reflexu popisují ženy různě, od trnutí či brnění nebo pocitu uvolnění napětí bradavky po odkapávání mléka z druhého prsu, které je možno pozorovat. Průvodním účinkem působení oxytocinu jsou při kojení děložní stahy eventuelně i provázené zvýšeným krvácením z dělohy, které jsou součástí normálního involučního děje a urychlují návrat organismu ženy do stavu před těhotenstvím.

Z původně nepodmíněného reflexu, posilovaného v prvních dnech po porodu sáním dítěte se postupně stává reflex podmíněný, vyvolaný např. pohledem matky na dítě, zaslechnutím jeho pláče, nebo i vzpomínkou na ně. Poruch tohoto reflexu, vrozené nebo vypěstovaná špatnou technikou kojení v prvních dnech po porodu jsou asi nejčastější příčinou selhání laktace u žen s jinak normálně probíhajícím těhotenstvím, porodem a poporodním obdobím.

Nejdůležitějším předpokladem úspěšného kojení je kromě zdraví matky a dítěte a správné hormonální výbavy, což má 95-97 % matek, časté a volné přikládání dítěte podle jeho potřeb. přikládání je třeba provádět správně, tak, aby bylo jednoduché, přirozené a pohodlné pro matku i dítě. I zde platí zákon „nabídky a poptávky“. Čím je dítě hladovější, tím více saje, pokud mu to umožníme, a tím více mléka se tvoří.

Pro matku není nic příjemnějšího než pozorovat, jak je dítě spokojené, jak prospívá a roste z jejího vlastního mléka. Tvorba mléka je jedním ze zázraků, jimiž nás příroda obdařila a uvádí v úžas dokonalostí a účelností. Rozhodně stojí za to překonat určité počáteční obtíže, aby se děj mohl plně a nerušeně rozvinout. Úkolem nás zdravotníků je pak rozvoji laktace nebránit nevhodným režimem a chováním v prvních dnech po porodu.

Znalost základů fyziologie laktace pak umožní poskytovat skutečně odborné rady v případech, kdy se matka nebo dítě setká s nějakou překážkou.