Kdy zahájit krmení u prsu na NICU

Všechny děti, které jsou schopny se kojit, by měly být krmeny z prsu do 1 hodiny po porodu nebo jakmile jsou klinicky stabilní, bez ohledu na gestační věk nebo hmotnost.

• Bylo zdokumentováno, že předčasně narozené děti mají mnohem dřívější schopnost se kojit, než se dříve myslelo.
• První pokusy kojenců sát z prsu se liší: někteří novorozenci jen čichají, zatímco mnozí jiní začnou olizováním, mlaskáním, ochutnáváním nebo sáním. Toto chování je pozorováno u kojenců již ve 27. týdnu postmenstruačního věku (PMA) ^{[ 36] [ 39 ]} a lze je usnadnit adekvátní podporou.
• U kojenců přijatých na JIP, jejichž matky hodlají kojit, by první orální krmení mělo být u prsu.
• Před krmením z prsu není nutné systematicky vyprazdňovat prs pomocí exprese nebo hodnotit dítě pomocí láhve nebo jiné metody.
• Pokud je třeba vyhodnotit připravenost na orální krmení, mělo by se toto posouzení provést na prsu, kdykoli je to možné.
• Přímé kojení z prsu je možné, i když dítě má nazální nCPAP.
• Tato praxe je podpořena důkazy, že předčasně narozené děti si udržují svůj fyziologický stav lépe, když jsou krmeny u prsu než při krmení z láhve.
• Jedna dánská studie prokázala, že ve velké kohortě 1488 předčasně narozených dětí mělo 21 % první zkušenost s kojením na nCPAP, přičemž 62 % z 60 extrémně předčasně narozených dětí ve stejné kohortě bylo kojeno na nCPAP.
• K zajištění bezpečného provádění kojení na nCPAP je zapotřebí školení personálu JIP a jasné krmné protokoly.
• Děti s enterální výživou by měly být podporovány, aby přešly na přímé kojení z prsu. Pokud to není možné, matka může odsávat mléko přímo do úst svého dítěte nebo použít kádinku, lžičku nebo jinou laktační pomůcku.
• Krmení z láhve by se mělo co nejvíce vyhnout, protože narušuje učení se kojení.
• Novorozenci, kteří nejsou fyziologicky stabilní nebo netolerují orální výživu, by měli začít s časnou enterální výživou nebo IV tekutinami.
• U těchto novorozenců stimuluje trofické krmení nejlépe kolostrem v prvních dnech po porodu vývoj gastrointestinálního systému dítěte, dodává živiny, obranné látky, zabraňuje atrofii GI a podporuje vývoj mikrobioty.
• Malá množství kolostra aplikovaná na sliznici dutiny ústní při IV výživě podporuje vývoj mikrobioty dítěte a zlepšuje imunitní funkce.
• Čerstvé mateřské mléko od vlastní matky předčasně narozeného dítěte obsahuje probiotika, která jsou jedinečně prospěšná.
• U dětí předčasně narozených dětí vyžadujících parenterální výživu je cílem přechod na enterální výživu v co nejkratším čase, aby se snížily komplikace související s centrální IV linií při zachování optimálního růstu a výživy.
• U těchto dětí většina protokolů definuje enterální počáteční objem a dodržuje zvyšující se příjem lineární rychlostí.
• Při vývoji protokolů NICU je důležité vzít v úvahu nejen hmotnost a PMA, ale také průměrné zvýšení jak fyziologického příjmu kojence, tak produkce mateřského mléka.
• Zvážení těchto faktorů může pomoci snížit používání komerční mléčné výživy během progrese krmení.
• K podpoře optimálního růstu je často vyžadováno doplňování MM o fortifikátory.
• V současnosti neexistuje jasný konsenzus. Většina NICU začíná, když kojenec toleruje příjem 100 ml/kg/den, ale jiní doporučují začít dříve.
• Fortifikátory by měly být co nejdříve odstraněny, aby se zabránilo narušení krmení u prsu.
• Jak kojenci dospívají, je třeba podporovat přechody z enterálního krmení na krmení z prsu až ke krmení „na základě podnětu“ bez neodůvodněných omezení frekvence, intervalů mezi kojením nebo délky kojení u prsu
• Testovaní hmotnosti získané před a po kojení nebo měření denního přírůstku hmotnosti lze použít k posouzení přenosu mléka.
• Během krmení žaludeční sondou je důležité přikládat kojence k prsu, když projevují náznaky krmení (např. olizování, mlaskání, ochutnávání, přisátí nebo sání), ať už spontánně nebo po stimulaci k tomu.
• Pokyny pro krmení, které podporují časný a neomezený přístup k prsu bez ohledu na GA, PMA nebo hmotnost dítěte ^[ 7] , spolu s podpůrným prostředím NICU pomáhají matkám a dětem dosáhnout výlučného kojení (u prsu), ke kterému může dojít již ve 27.t.t.  
• Matky by měly být podporovány v odsávání mléka, pokud nemohou kojit nebo jsou odděleny od svého dítěte, nebo když jejich dítě není schopno se krmit z prsu nebo se nemůže krmit efektivně.
• Denní objem odsátého mléka je nejsilnějším určujícím faktorem exkluzivity a délky kojení u předčasně narozených a nemocných kojenců.
• Zajištění dodávky mléka je časově citlivý proces.
• Odsávání mateřského mléka musí začít co nejdříve, nejlépe první hodiny po porodu a určitě do 6 hodin po porodu.
• Exprese musí pokračovat ručně nebo pomocí pumpy alespoň 8krát za 24 hodin, s alespoň s jedním odsáváním během noci.
• Matky by se měly snažit zajistit objem mléka alespoň 500 ml/den v prvních 14 dnech po porodu, protože je obtížnější zvýšit produkci mléka poté, co byla zpočátku nízká.
• Přístup k nemocniční dvojité pumpě v pečovatelských jednotkách, kde se o matky a kojence pečuje po porodu a pro použití doma, může pomoci dosáhnout a udržet dodávku mléka.
• Péče „skin-to-skin“ (kangaroo péče) je spojena s vyšším objemem odsátého mléka a zlepšením exkluzivity a trvání kojení.
• Existují důkazy o efektu dávka-odpověď při péči kůži na kůži na kojení u předčasně narozených dětí, což znamená, že pozitivní účinky jsou větší, když se praktikují delší dobu během pobytu v nemocnici.
• Péče kůže na kůži má také důležitou roli při přechodu z enterální výživy na výživu u prsu.
• Péče „skin-to-skin“ se navíc používá při nefarmakologické kontrole bolesti a pro uklidnění kojenců přijatých na JIP.
• Existuje řada pokynů pro bezpečnou praxi péče skin to skin bez škodlivých účinků na fyziologickou stabilitu hlášených u předčasně narozených dětí, i když jsou extrémně předčasně narozené nebo když jsou na asistované ventilaci.
• Vzhledem k jeho zdokumentovaným přínosům a bezpečnostnímu profilu by měl být okamžitě nebo co nejdříve po porodu usnadněn raný kontakt kůže na kůži, ideálně s matkou dítěte.
• Rodičům by mělo být umožněno a povzbuzováni k poskytování péče skin-to-skin každý den, tak dlouho, a tak často, jak jsou schopni a ochotni tak činit, po celou dobu pobytu na JIP.
• Rooming-in umožňuje matkám předčasně narozených dětí rozpoznat podněty ke krmení a podporuje kojení.
• Přístup k jednolůžkovým rodinným pokojům na JIP také zlepšuje výsledky kojení.
• Když není k dispozici lůžko na JIP, rodiče by měli mít možnost pohodlně odpočívat u lůžka svého dítěte (tj. v křesle s područkami nebo na židli) a jejich přítomnost a zapojení do péče o dítě by mělo být neomezené (např. v noci, při střídání směn nebo lékařských prohlídkách nebo v nouzových situacích).
• Měli by být také ubytováni tak, aby spali v místnosti na JIP nebo v její blízkosti tak dlouho, jak je to možné, a minimálně poslední dny před propuštěním dítěte.
• Je-li oddělení nevyhnutelné, mělo by být krmení koordinováno, aby se zabránilo krmením sondou nebo lahví těsně před příchodem matky ke kojení, a to buď z poporodní jednotky, nebo z domova ^[ 7] .
• Když preventivní a kontrolní opatření brání matce v přítomnosti na novorozeneckém oddělení, měla by být povzbuzována k častému odsávání mléka pro své dítě, aby bylo možné zavést kojení, když se znovu spojí.
• Nefarmakologické intervence, jako je odsávání mléka, péče o kůži na kůži a rooming in, o kterých je známo, že zvyšují produkci mléka.

 

SHRNUTÍ 

1. Přijměte politiku ke krmení dětí založenou na důkazech, kterou zavádí zkušený multidisciplinární tým, včetně laktačních poradců a ošetřovatelského personálu s odbornými znalostmi v oblasti podpory kojení.
2. Informujte matky ohrožené přijetím dítěte na JIP o nemocniční podpoře a službách, které pomohou zavést časné kojení a optimalizovat produkci mateřského mléka.
3. Poskytněte rodinně prostředí zaměřené na kojení a poskytování mateřského mléka, které zajistí neomezenou přítomnost rodičů na JIP, umožní matkám a jejich kojencům zůstat spolu a usnadní jejich plnou účast na krmení a péči o kojence.
4. Podpora skin-to-skin (neboli „klokaní“) péče: praktikuje se brzy, tak dlouho, a tak často, jak jsou rodiče schopni a ochotni, po celou dobu pobytu na JIP.
5. Zahajte kojení do 1 hodiny po porodu nebo jakmile jsou děti a matky klinicky stabilní, bez ohledu na gestační věk, postmenstruační věk nebo porodní váhu, a nadále podporují neomezený přístup k prsu na základě stability dítěte.
6. Pomáhejte matkám s časným odsáváním mléka během první hodiny po porodu, když nemohou kojit nebo jsou odděleny od svých dětí, nebo když se jejich děti nemohou krmit přímo z prsu nebo se nemohou krmit efektivně.
7. Zaměřte se na to, aby všechny děti přijaté na JIP dosáhli výlučného kojení. Pokud je vlastní mateřské mléko nedostupné nebo nedostatečné, poskytněte mu pasterizované mateřské mléko od dárce z banky nebo sběrny MM, abyste jej doplnili nebo nahradili. Vyhněte se používání komerčních mléčných přípravků, pokud neexistují lékařské indikace.
8. Jak předčasně narozené děti dospívají, podpořte přechod od enterálního krmení ke krmení u prsu a od plánovaného krmení ke krmení „na základě podnětu“, bez neodůvodněných omezení frekvence, intervalů mezi kojeními nebo trvání kojení u prsu, přičemž dbejte na koordinaci krmení s matka také.
9. Zajistěte prostředí, které usnadňuje přítomnost rodičů, aby mohli odpočívat nebo spát blízko svých dětí.

10.JIP by měla mít zavedené postupy pro bezpečnou a vhodnou manipulaci s mateřským mlékem na základě postupů používaných mléčnými bankami.

11.S rodiči vypracujte před propuštěním individuální plán krmení, abyste podpořili přechod domů, včetně doporučení na služby podpory kojení v případě potřeby. Rodiče vícerčat nebo kojenců narozených velmi předčasně nebo se složitým zdravotním stavem potřebují zvláštní pozornost a podporu k optimalizaci kojení.