Směrnice WHO pro doplňkovou výživu kojenců a malých dětí ve věku 6-23 měsíců

Příkrm-komplementární strava je definován jako proces poskytování potravin ke kojení nebo mléčné výživě ke splnění nutričních požadavků. Obvykle začíná ve věku 6 měsíců (180 dní) a pokračuje až do 23 měsíců věku, i když kojení může pokračovat i po tomto období. Toto je vývojové období, kdy je pro děti zásadní naučit se přijímat zdravé potraviny a nápoje a vytvořit si dlouhodobé stravovací návyky. Také se shoduje s obdobím vrcholu pro riziko zpomalení růstu a nedostatek živin.  Bezprostřední důsledky podvýživy během těchto významných etap života in utero a prvních 6 měsíců života – zahrnují zhoršený růst, významnou morbiditu a mortalitu a opožděný motorický, kognitivní a socio-emocionální vývoj. Později může vést ke zvýšenému riziku nepřenosných nemocí (NCD). Z dlouhodobého hlediska vede podvýživa v raném dětství ke snížené pracovní schopnosti a výdělku a u dívek ke snížené reprodukční schopnosti (6). Nevhodné doplňkové krmení může mít za následek nadváhu, diabetes 2. typu a invaliditu v dospělosti (7).

První dva roky života jsou také kritickým obdobím pro vývoj mozku, osvojení řeči a smyslových drah pro zrak a sluch a pro rozvoj vyšších kognitivních funkcí (8). Zohledňuje potřeby kojených i nekojených dětí. Jedná se o doporučení veřejného zdraví, která uznávají, že děti by měly být řízeny individuálně, aby byl identifikován neadekvátní růst, nadváha nebo jiné nepříznivé důsledky a byla přijata vhodná opatření. Tato směrnice se nezabývá potřebami dětí předčasně narozených, s nízkou porodní hmotností, s akutní podvýživou a vážným onemocněními nebo žijících v nouzi nebo se zdravotním postižením. S výjimkou dětí s postižením jsou potřeby těchto dalších skupin dětí řešeny v jiných směrnicích WHO.

Tato směrnice poskytuje globální doporučení založené na důkazech pro doplňkovou výživu kojenců a malých dětí ve věku 6–23 měsíců žijících v zemích s nízkými, středními a vysokými příjmy. Zohledňuje potřeby kojených i nekojených dětí. Směrnice nahrazuje dřívější zásady pro dokrmování kojených a nekojených dětí ve věku 6-24 měsíců.

Toto je vývojové období, kdy je pro děti zásadní naučit se přijímat zdravé potraviny a nápoje a vytvořit si dlouhodobé stravovací návyky (5). Rovněž se shoduje s obdobím špičky pro riziko zpomalení růstu a nedostatek živin (6). Bezprostřední důsledky podvýživy během těchto formativních let – stejně jako in utero a prvních 6 měsíců života – zahrnují zhoršený růst, významnou morbiditu a mortalitu a opožděný motorický, kognitivní a socio-emocionální vývoj. Později může vést ke zvýšenému riziku nepřenosných nemocí (NCD). Z dlouhodobého hlediska vede podvýživa v raném dětství ke snížené pracovní schopnosti a výdělku a u dívek ke snížené reprodukční schopnosti (6). Nevhodné doplňkové krmení může mít za následek nadváhu, diabetes 2. typu a invaliditu v dospělosti (7). První dva roky života jsou také kritickým obdobím pro vývoj mozku, osvojení řeči a smyslových drah pro zrak a sluch a pro rozvoj vyšších kognitivních funkcí (8). Účel doporučení Tohoto pokynu poskytuje doporučení založená na důkazech pro doplňkovou výživu kojenců a malých dětí ve věku 6–23 měsíců žijících v zemích s nízkými, středními a vysokými příjmy. Zohledňuje potřeby kojených i nekojených dětí. Jedná se o doporučení veřejného zdraví, která uznávají, že děti by měly být řízeny individuálně, aby byl identifikován neadekvátní růst, nadváha nebo jiné nepříznivé důsledky a byla přijata vhodná opatření. Tato směrnice se nezabývá potřebami předčasně narozených kojenců a kojenců s nízkou porodní hmotností, dětí s akutní podvýživou a vážným onemocněním nebo se z nich zotavuje, dětí žijících v nouzi nebo dětí se zdravotním postižením. S výjimkou dětí s postižením jsou potřeby těchto dalších skupin dětí řešeny v jiných směrnicích WHO.

DOPORUČENÍ  1

Pokračující kojení

Kojení by mělo pokračovat do 2 let věku dítěte nebo déle.

Poznámky:

Toto doporučení vyžaduje, aby všechny kojící ženy měly podporující prostředí a poradenské služby.

Například:

• Ženy, které pracují mimo domov potřebují podporu kojení na pracovišti a flexibilní pracovní rozvrh.
• Všechny ženy potřebují přístup k poradenským službám v oblasti kojení řešit otázky a problémy, které vznikají při kojení.
• Těhotné ženy, matky, rodiny, a zdravotníci potřebují být chráněni před marketingem výrobců a distributory náhražek mateřského mléka.
• Poskytovatelé zdravotní péče musí být znalí a zruční v podpoře kojících matek s péčí založenou na důkazech.

 

DOPORUČENÍ  2

1. a) Mléka 6–11 měsíců: kojenci, kteří jsou krmeni jiným mlékem než MM, buď mléčnou formuli nebo živočišným mlékem.
2. b) Mléka 12–23 měsíců: děti ve věku 12-23 měsíců, které jsou krmeny jinými mléky, než MM by měly být krmeny zvířecím mlékem. Následné vzorce, tzv. batolecí – růstové se nedoporučují.1.

Poznámka:

• Mléčné výrobky, včetně tekutých živočišných mlék jsou součástí rozmanitých diet a můžou přispět přiměřeně k výživě (viz také Doporučení 4 a). Jsou zvláště důležité u nekojených dětí, kdy jiné živočišné potraviny (ASF) nejsou dostupné.
• Mezi druhy živočišných mlék, které by mohly být používaná patří pasterizovaná zvířecí mléka, rekonstituované odpařené (ale nekondenzované) mléko, fermentované mléko nebo jogurt.
• Ochucená nebo slazená mléka by se neměla používat.
• Jsou-li kojenci ve věku 6–11 měsíců, živočišná mléka, plnotučná mléka by se měla použít.
• Bezpečné skladování a manipulace živočišných mlék je třeba dodržovat.

 

GDG rozhodlo, že neexistují dostatečné důkazy pro děti ve věku 12–23 měsíců ohledně plnotučné vs. nízkotučné mléko a živočišné vs. rostlinné mléko, a proto se rozhodl nevydat doporučení k těmto otázkám. Protože slazená mléka obsahují přidané cukry, nejsou vhodná pro kojence a malé děti 6-23 měsíců věku.

 

DOPORUČENÍ  3

Věk zavedení doplňkových potravin

Kojenci by měli být seznámeni s doplňkovými potraviny v 6 měsících (180 dní) a zároveň pokračovat v kojení.

Poznámka:

• Doporučení je veřejné zdravotní doporučení a uznává, že někteří kojenci mohou těžit z dřívějšího zavedení doplňkové potraviny.
• Matky znepokojené množstvím mateřského mléka můžou využívat výhody podpory laktace.
• Železo v mateřském mléce je biologicky vysoce dostupné, ale někteří kojenci mohou být ohrožení nedostatkem železa (ID), zvláště pokud byli nedonošení, popř. s nízkou porodní hmotností. Časné zavedení příkrmu, i když obohaceného železem, nedostatečně zabraňuje anémii z nedostatku železa u vysoce rizikové populace.

 

DOPORUČENÍ 4

Rozmanitost stravy

Kojenci a malé děti ve věku 6-23 měsíců by měli konzumovat rozmanitou stravu.

 

1. a) Potraviny živočišného původu, včetně masa, ryb nebo vejce, by měly být konzumovány denně.
2. b) Ovoce a zelenina by měly konzumovat denně.
3. Luštěniny, ořechy a semínka by měly být často konzumovány, zvláště když maso, ryby, popř. vejce a zelenina jsou omezené ve stravě.

Poznámka:

• Potraviny živočišného původu, ovoce a zelenina a ořechy, luštěniny a semena by měla být klíčovou složkou příjmu energie kvůli jejich celkově vyšší hustotě živin ve srovnání s obilnými zrny.
• Škrobové základní potraviny by měly být minimalizovány. Ony běžně tvoří velkou složku doplňkové stravy, zejména v nastavení s nízkými zdroji, a neposkytují proteiny ve stejné kvalitě jako ty, které najdete v potraviny živočišného původu a nejsou dobrým zdrojem důležitých živin jako je železo, zinek a vitamín B12.

Mnohé také obsahují antinutriční látky snižující vstřebávání živin.

• Při použití obilných zrn mají přednost celá obilná zrna, rafinované minimalizovat.
• Je třeba dbát na to, aby bylo zajištěno podávání luštěnin, ořechů a semen ve formě, která nepředstavuje riziko udušení.

 

​Doporučení 5

Nezdravé potraviny a nápoje

1. a) Potraviny s vysokým obsahem cukru, soli a trans tuky by se neměly konzumovat.
2. b) Nápoje slazené cukrem by se neměly konzumovat.
3. c) Sladidla bez cukru by se neměla konzumovat.
4. d) Konzumace 100% ovocné šťávy by měla být omezena.

Poznámka:

• Budou zapotřebí rozsáhlé politické akce na podporu realizace tohoto doporučení, včetně

zemědělské politiky, které berou v úvahu nutriční požadavky malých dětí, zásady týkající se označení na přední straně obalu a marketingové praktiky.

• Poradenství pečovatelům o krátkodobých a dlouhodobých škodách potravin s vysokým obsahem cukru, soli a trans tuků, nápojů slazených cukrem (SSB) a necukernými sladidly.

 

DOPORUČENÍ  6

Výživové doplňky a obohacené potravinářské výrobky

V některých kontextech, kde požadavky na živiny nelze splnit, děti ve věku 6–23 měsíců můžou mít prospěch z doplňků výživy, popř. obohacených potravinářských výrobků.

1. a) Vícenásobné mikroživinové prášky (MNP) mohou poskytnout další množství vybraných vitamínů a minerálů, aniž by vytěsňovaly jiné potraviny ve stravě.
2. b) Už pro populace konzumace komerčních obilovin doplňkové potraviny na bázi obilovin a směsné mouky, fortifikace těchto obilovin může zlepšit příjem mikroživin, ačkoli spotřeba by neměla být podporována.
3. c) Doplňky výživy na bázi lipidů v malém množství (SQ-LNS) může být užitečné při nedostatku potravin, kdy populace čelí významným nutričním nedostatkům.

 

Poznámka:

• Pokyny WHO pro doplnění mikroživin poskytnou doporučení, kdy takové doplňky

doporučujeme. (12).

• Žádný ze tří produktů by neměl být distribuovány jako samostatný zásah, spíše by měl být vždy doprovázen posílením podpory optimální výživy kojenců a malých dětí.
• Žádný z produktů není náhradou pro rozmanitou stravu sestávající ze zdravých a

minimálně zpracovaných potraviny.

DOPORUČENÍ 7

Responzivní, citlivé krmení

Děti ve věku 6–23 měsíců by měly být citlivě krmeny, definováno jako „krmné praktiky, které povzbuzují dítě jíst autonomně a v reakci na fyziologické a vývojové potřeby, které mohou podporovat seberegulaci ve stravování a podporují kognitivní, emocionální a sociální rozvoj“ (13)

Děti ve věku 6–23 měsíců by měly být citlivě krmeny, definováno jako „krmné praktiky, které povzbuzují dítě jíst autonomně a v reakci na fyziologické a vývojové potřeby, které mohou podporovat seberegulaci ve stravování a podporují kognitivní, emocionální a sociální rozvoj“ (13) (silný, důkazy s nízkou jistotou).

Poznámka:

• Poskytování zásahu bude vyžadovat citlivé krmení od zdravotníků a dalších pověřených dodáním intervence mít kapacitu poskytnout potřebné pokyny pro pečovatele a rodiny.
• Implementace doporučení bude vyžadovat pečovatele, kteří mají čas být přítomni, zatímco dítě jí nebo se samo krmi.

 

 

Viz. také MaMiTa 87/2024, str. 12-13