Kritika zavádění příkrmu doporučeného ESPGHAN

Od roku 2002, doporučuje WHO a mnoho dalších vládních a odborných organizací výlučné kojení po dobu 6 měsíců následované komplementární výživou (podávání pevné stravy spolu s mateřským mlékem) jako optimální výživovou praktiku kojenců.

Bylo publikováno několik článků, které toto doporučení podpořily. Na druhé straně velký vliv mělo doporučení European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) komise o výživě, která doporučuje zavádění komplementární výživy u všech dětí mezi 17 a 26 týdnem věku.

Snažili jsme se ověřit platnost názoru ESPGHAN komise pomocí prohledání literatury, interpretací důkazů, které byly použity k vytvoření jejich závěrů a vyvážeností zaměření na prevenci chorob a růst a neuromotorický vývoj.

Došli jsme k názoru, že doporučení ESPGHAN lze chápat jako názor odborníků, který mohl být ovlivněn konfliktem zájmů. Z našeho pohledu není doporučení ESPGHAN vědecky podložené a neopravňuje tedy ke změně současného doporučené kojit výlučně do 6 měsíce věku.

Z individuálního pohledu by zdravotníci měli chápat, že vývojová připravenost dítěte k příjmu pevné stravy má určitý věkový rozsah stejně jako u jiných vývojových schopností dítěte; a tedy že méně dětí bude pravděpodobně připraveno před spíše než po 6 měsících věku a že jejich úlohou je vybavit rodiče sebedůvěrou a schopnostmi rozpoznat příznaky vývojové připravenosti jejich dítěte. Tomuto přístupu by se mělo dávat přednost před doporučením ESPGHAN.

Úvod

Článek nedávno publikovaný v British Medical Journal (BMJ) znovu vyvolal diskusi ohledně správného načasování zavádění komplementární výživy u výlučně kojených dětí (Fewtrell et al. 2011). V roce 2002, po letech diskusí, Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučila výlučné kojení po dobu prvních 6 měsíců života jako optimální pro dosažení odpovídajícího růstu, vývoje a zdraví (WHO 2002). Od té doby se tím řídí většina světa. V roce 2003, přijalo podobnou politiku Spojené království a bylo následováno vládami většiny zemí Evropské unie (Cattaneo et al. 2010).

V roce 2005, AAP uvedla, že výlučné kojení je dostatečné pro optimální růst a vývoj po dobu přibližně 6 měsíců (American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding 2005). V Evropě bylo doporučení AAP napjatě očekáváno a předcházelo mu doporučení Italian Society of Neonatology (Società Italiana di Neonatologia 2002), a bylo následováno dalšími odbornými organizacemi např. holandskými a španělskými svazy pediatrů (Subcommissie Borstvoeding 2004; Asociación Española de Pediatría 2005).

Vedla tato doporučení k vyššímu výskytu výlučného kojení v prvních 6 měsících nebo pozdějšímu zavádění pevné stravy?
V USA v letech 2003-2006 vzrostly podíly výlučného kojení z 29.6% na 33.6% (3 měsíce) a z 10.3% na 14.1% (6 měsíců) (National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion 2010). V Evropě jsou podíly výlučně kojených dětí v 6 měsících hluboce pod doporučeními, ale mezi lety 2002-2007 vzrostly (Cattaneo et al. 2010). Nejnižší hodnoty mezi 1-5% uvádějí Finsko, Spojené království a Itálie a nejvyšší mezi 25-35% Dánsko, Švédsko a Maďarsko. Nárůsty podílů výlučně kojených dětí uvádí např.

Nizozemí (17–23%), Lotyšsko (24–34%) a Slovensko (30–42%). Ve Spojeném království, porovnání národních přehledných dat, získaných v letech 2000 a 2005, přičemž v roce 2003 došlo ke změně politiky (Department of Health 2003), ukázalo trend směrem k pozdějšímu zavádění pevné stravy. Podíl matek, které zaváděly pevnou stravu ve 4 měsících, klesl z 85% (asi 1/3 z nich před 17 týdnem) na 51%. Podíl matek, které zaváděly pevnou stravu ve 3 měsíci, klesl na polovinu z 23% na 10%, i když celkový podíl výlučně kojených dětí v 6 měsících se nezměnil (Scientific Advisory Committee on Nutrition 2008).

Přestože jsou doporučení WHO obecně přijímána, stále jsou publikovány články a dokumenty, které vyzývají k politice 6 měsíců výlučného kojení (Prescott 2008; Prescott et al. 2008;EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies 2009; More et al. 2010), z nichž posledním je článek v BMJ (Fewtrell et al. 2011). Argumenty všech těchto článků jsou podobné a lze je najít i v komentáři o komplementární výživě, publikovaném v roce 2008 Komisí o výživě ESPGHAN (Agostoni et al. 2008). ESPGHAN doporučuje, aby byla komplementární výživa zaváděna nejdříve v 17 týdnu a ne později než v 26 týdnu.

Pokud víme, WHO ani jiné odborné organizace na tento komentář ESPGHAN nijak nereagovaly s výjimkou dokumentu umístěného na blogu Španělské asociace pediatrů (Pallás-Alonso 2009). Teprve po vyvolání debaty po publikaci článku v BMJ, v roce 2011 vydala WHO a Vědecká komise pro výživu UK tvrzení, které podporuje 6 měsíční politiku.

Klíčová poselství

• Od roku 2002, doporučuje WHO a mnoho dalších vládních a odborných organizací výlučné kojení po dobu 6 měsíců.
• V roce 2008, doporučila ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), aby všechny děti začaly s komplementární výživou mezi 17-26 týdnem věku.
• Doporučení ESPGHAN je postaveno na nedostatečných důkazech a nenahlíží na kojení z širší perspektivy (společenské, kulturní, zdravotní, vývojové).
• Změna současného doporučení výlučně kojit po dobu 6 měsíců není oprávněná; vývojová připravenost dítěte k příjmu pevné stravy má určitý věkový rozsah stejně jako u jiných vývojových schopností dítěte.

Síla průkaznosti

Komentář ESPGHAN má značné nedostatky v interpretaci dostupných důkazů.

Za prvé, žádné z devíti tvrzení, není dostatečně vědecky podloženo (Atkins et al. 2004; Atkins et al. 2005). Použitá slova jsou ‘Komise navrhuje’ nebo ‘Komise zvažuje’, zatímco doporučení jsou rázná: ‘Komplementární výživa by neměla být zaváděna u žádného dítěte….’.

Za druhé, komentář nepopisuje použité metody pro prohledávání literatury, jaká kritéria byla použita pro výběr článků, jak byla hodnocena kvalita studií a jaká data byla použita k vytváření závěrů. V části o alergii, ESPGHAN nebere v úvahu důkaz, že oddálení či vyhýbání se zavádění alergenních potravin je prevencí či oddaluje rozvoj alergie jako nepřesvědčivé, protože je založeno na observačních studiích. Jenže všechny závěry a doporučení ESPGHAN jsou založeny na observačních studiích.

Konečně Komise ESPGHAN neprobírá změny a dopady zavádění doporučení, ani nenaznačuje, že by probíhaly nějaké konzultace se zákonodárci, což by se při vývoji vědecky podložených doporučení dalo očekávat (AGREE Collaboration 2003). Doporučení ESPGHAN bylo spíše vytvořeno vybranou skupinou pediatrů, gastroenterologů a lze je považovat spolu s podobnými články (Prescott 2008; Prescott et al. 2008; EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies 2009; More et al. 2010; Fewtrell et al. 2011), za ‘názor odborníků’. Pro moderní, vědecky podloženou medicínu, má tento názor odborníků jen slabou průkaznost.

Samotný důkaz

Doporučení ESPGHAN ohledně věku zavádění komplementární výživy vychází hlavně z účinků na alergii, cukrovku I typu a celiakii. Všechny důkazy těchto účinků pocházejí z observačních studií. V souvislosti s alergií, uvádí komentář ESPGHAN pouze krátce a bez jakékoliv podobné analýzy závěry pěti článků prospektivních studií sledování kohorty po dobu 2-5 let.

Tři z těchto článků rozdělily stravu do 8 nebo 9 kategorií (Zutavern et al. 2004; Zutavern et al. 2006; Filipiak et al. 2007). Žádný z nich nezjistil souvislost mezi načasováním pevné stravy a rozvojem alergie, s výjimkou zvýšení rizika při zavádění vajíček v 8 měsíci či déle (Zutavern et al. 2004). Autoři těchto tří článků došli k závěru, že neexistuje důvod, který by podpořil oddalování zavádění pevné stravy za hranici 6 (Zutavern et al. 2004; Zutavern et al. 2006) nebo 4 měsíců (Filipiak et al. 2007). Takže pokud neexistuje souvislost mezi zaváděním pevné stravy a rozvojem potravinové alergie.

Lze z toho také vyvodit, že není důvod zavádět pevnou stravu před 6 měsícem.

Čtvrtá studie se zabývala jenom souvislostí mezi zaváděním ryb a alergií na ryby (Kull et al. 2006). Autoři této studie tvrdí, že pravidelná konzumace ryb před 1 rokem věku souvisela se snížením rizika alergického onemocnění. Tento závěr je však založen na 18 z 2614 dětí se specifickými IgE protilátkami ve 4 letech a kterým byly ryby zaváděny do stravy v průměrném věku 10 měsíců v porovnání s 8,4 měsíci u nesenzitivovaných dětí.

Pátá studie se zabývala zaváděním cereálií a jejich souvislosti s alergií na pšenici (Poole et al. 2006). Jenom u 16 z 1612 dětí (1%) se objevila alergie na pšenici při 4 letém sledování a jenom 4 z nich měly pozitivní IgE. Autoři uvádějí, že riziko alergie na pšenici vzrůstá s vystavením pšenici po 6 měsících; nicméně tyto děti byly ze skupiny s vyšším rizikem diabetu typu I a celikaie.

Závěrem tedy lze říci, že všechny studie ohledně načasování doby zavádění pevné stravy s ohledem na rozvoj alergie, nevedly k jasným závěrům, a proto je třeba provést další výzkum.

V souvislosti s celiakií, uvádí komentář ESPGHAN pouze krátce a bez jakékoliv podobné analýzy závěry tří článků o souvislosti mezi načasováním zavádění lepku a rozvoji celiakie. První je prospektivní, kohortní studie na 1560 amerických dětech, z nichž 1307 bylo zařazeno do studie při narození a 253 ve věku 2-3 let, z nichž všechny měly vyšší riziko vzniku celiakie a byly sledovány průměrně po dobu 4,8 let (Norris et al. 2005). Autoři se však nezabývali celiakií, ale autoimunitou k celiakii (CDA) (tj. pozitivitou autoprotilátek bez příznaků onemocnění).

Celkem 51 dětí (3,3%) mělo pozitivní autoprotilátky a 25 (1,6%) z nich mělo pozitivní i biopsii střeva. Autoři došli k závěru, že u dětí s vyšším rizikem celiakie, souvisí načasování zavádění lepku s rozvojem celiakie. Autoři varují čtenáře, že jejich výsledky jsou aplikovatelné pouze na děti se zvýšeným rizikem celiakie a že pravděpodobnost, že dřívější zavádění lepku vede k dřívějšímu výskytu CDA nelze vyloučit a že je třeba tyto výsledky potvrdit dalšími studiemi. Další dvě studie jsou ze Švédska. Jedna a analyzuje údaje z nepropojených národních registrů případů celiakie, podílů kojených dětí a množstvím prodáváné formule s obsahem lepku (Ivarsson et al. 2000).

Data pokrývají dlouhé období od roku 1973 do roku 1997, a ukazují velké nárůsty a poklesy výskytu celiakie zřejmě související se změnami v podílech kojených dětí a množství formule s obsahem lepku konzumované dětmi. Jelikož studie není založena na individuálních údajích, nelze vyloučit vliv dalších faktorů na pozorované změny ve výskytu celiakie. Další studie porovnává dva vzorky dětí, spárované dle věku, mezi 2,5-4,2 roky. Z nich se 690 narodilo před a 679 po změně doporučení zavádět lepek v 6 měsících na 4 měsíce v roce 1996 (Carlsson et al. 2006).

Autoři uvádějí, že výskyt symptomatické celiakie pokles po zavádění ve 4 měsících. Nicméně žádný rozdíl ve výskytu nediagnostikované celiakie u dětí narozených před nebo po roce 1996 nebyl zjištěn. Po pečlivém přečtení této studie se ukázalo, že děti s vyšším výskytem celiakie nebyly v době zavádění lepku kojeny. Závěrem tedy lze říci, že studie ohledně načasování doby zavádění lepku s ohledem na onemocnění celiakií, nevedly k jasným závěrům, a proto je třeba provést další výzkum.

Růst a neuromotorický vývoj

ESPGHAN tvrdí, že výlučné či plné kojení po dobu 6 měsíců je vytouženým cílem, ale neuznává kojení jako přirozený a fyziologický způsob výživy kojenců a malých dětí a jeho silnou souvislost s dosažením normálního fyziologického růstu a neuromotorického vývoje.

Doporučení ohledně zavádění komplementární výživy je založeno pouze na prevenci onemocnění, hlavně alergie a celiakie a nutričních deficiencích. Na začátku komentáře ESPGHAN uvádí, že ‘okolo 6 měsíce může většina dětí sedět bez opory a dokáže horním rtem shrnout jídlo ze lžičky spíše než jenom sát polotekutou stravu ze lžičky, do asi 8 měsíců se u dětí vyvine dostatečná ohebnost jazyka, která jim umožní žvýkat a polykat větší sousta’ (Agostoni et al.

2008), následuje popis schopností dětí v období 9-12 měsíců a diskuse o vhodném období pro zavádění hrudkovitější stravy. Tyto úvahy jsou však ve zbytku komentáře ignorovány nezdá se, že by ovlivnily doporučení o načasování zavádění pevné stravy. Multicentrická růstová referenční studie WHO uvádí, že všechna stadia motorického vývoje mají určité časové rozmezí pro jejich dosažení (WHO Multicentre Growth Reference Study Group 2006).

Pokud kapacita konzumovat jinou potravu než mateřské mléko nebo formuli závisí na neuromotorickém vývoji, např . na objevení dávivého reflexu, který usnadňuje trávení pevné stravy, v asi 6-7 měsících, pak musí existovat časové okno pro dosažení tohoto reflexu. Toto časové okno pravděpodobně odpovídá období, kdy je imunita dítěte, jeho trávicí a vylučovací systém dostatečně zralý a kdy mateřské mléko samotné (nebo formule) už nestačí pro zajištění adekvátního růstu. Nicméne nemáme k dispozici údaje o časovém rozmezí, kdy toho děti obvykle dosahují a pravděpodobně je nebudeme mít nikdy, protože experiment jako ten publikovaný v roce 1939 by nyní neprošel přes etickou komisi (Davis 1939). To nás ale neopravňuje chovat se tak, jakoby to neexistovalo.

Pokud vycházíme z dostupných znalostí o vývoji potřebných dovedností pro zavádění komplementární výživy, jak bylo krátce popsáno v komentáři ESPGHAN a studii WHO, očekávali bychom, že věkové rozmezí pro zavádění komplementární výživy bude rozděleno podle asymetrické Belovy křivky s modusem okolo 6 měsíců a ocasem, který vyznačuje 4 měsíc nalevo a 10 měsíc napravo. Pokud toto platí, pak jsou některé děti připraveny na zavádění komplementární výživy v 5 měsících, a velmi malá část dokonce ve 4 měsících. Naopak některé děti budou připraveny na zavádění komplementární výživy později v 7, 8 či dokonce 9 měsících, i když jich bude daleko méně. Bohužel vývojová připravenost na zavádění komplementární výživy je v doporučení ESPGHAN ignorována.

Konflikty zájmu

Poznámka na první straně komentáře ESPGHAN tvrdí, že ‘prohlášení o konfliktech zájmu členů Komise jsou podávány každoročně na sekretariát Komise a jsou dostupné na vyžádání ’ (Agostoni et al. 2008). Dokonce i v nedávném článku v BMJ, bylo prohlášení o konfliktu zájmů dostupné pouze na vyžádání autora (Fewtrell et al. 2011). To je velmi neobvyklý způsob zacházení s konflikty zájmů.

Téměř 25 let poté, co byl problém poprvé probírán editorem New England Journal of Medicine (Relman 1984), a 7 let poté se všechny hlavní lékařské časopisy rozhodly ‘rutinně požadovat od autorů, aby přiložili detaily ohledně úlohy jejich a úlohy sponzorů’ (Davidoff et al. 2001), je přiložení potenciálních konfliktů zájmů normou. Pokud je tato infomace dostupná na vyžádání, rovná se to utajení, protože jen málo čtenářů bude o ni psát autorům či sekretariátu Komise. Např. první autor komentáře ESPGHAN byl od roku 2009 členem European Food SafetyAuthority (EFSA), který uveřejnil 4- až 6-měsíční doporučení pro komplementární výživu (EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies 2009).

Není překvapivé, že doporučení EFSA vychází ze stejných argumentů jako doporučení ESPGHAN. Jeho prohlášení konfliktu zájmů s datem 17.3.2010 je transparentně umístěno na stránkách EFSA (https://doi.efsa.europa.eu/doi/doiweb/doisearch) a ukazuje, že pracoval a psal pro Ferrero, Danone, Dicofarm, Dietetic Metabolic Food, Heinz, Hipp, Humana, Martek, Mead Johnson, Mellin, Milupa, Nestlè, Noos, Ordesa, SHS/Nutricia a pro federation of Infant Food Manufacturers.

Třetí autorka komentáře ESPGHAN je první autorkou článku v BMJ (Fewtrell et al. 2011); po vyžádání, prohlašuje, že ona a dva spoluautoři, prováděli konzultace a/nebo dostali peníze na výzkum od společností, prodávající kojeneckou formuli a kojeneckou stravu v posledních 3 letech’. Konflikty zájmu nejsou přiloženy také v dalším článku, publikovaném téměř ve stejnou dobu jako komentář ESPGHAN a v němž jsou použity stejné argumenty a který vyvozuje, že ‘je třeba zrevidovat doporučený věk pro zavádění komplementární výživy na 4 měsíce a udržovat kojení po dobu nejméně 6 měsíců’ (Prescott et al. 2008).

V dalším článku, publikovaném ve stejném roce, první autorka uvádí, že pracuje pro Mead Johnson, Nestlè a SHS/Nutricia (Prescott 2008). Konečně i systematický přehled, který uvádí komentář ESPGHAN a článek v BMJ, jako podporu pro tvrzení, že ‘neexistuje přesvědčivý důkaz, který by podpořil změnu z roku 1996 (UK Department of Health recommendation) nebo současné doporučení WHO (obě 4–6 měsíců)’ byl také zčásti podporován vzdělávacím grantem od Nestlè (Lanigan et al. 2001). Samotný ESPGHAN uskutečňuje svoje schůzky v sídle Nestlè ve Švýcarsku od roku 2005 (http://www.espghan.med.up.pt/reserved/pdf_files/ agm_minutes_2005.pdf, accessed 28/03/2011) a jeho výroční kongresy jsou sponzorovány výrobci kojenecké výživy a výrobci krevních testů pro klinickou diagnózu a monitorování alergií a autoimunitních onemocnění (http://www.espghan.med. up.pt/, accessed 18/08/2011).

Vlastní stránka ESPGHAN o konfliktech zájmu nebyla aktualizována od roku 2009 a uvádí pouze konflikty zájmů jejich jednotlivých členů a ne finanční zdroje ESPGHANU jako skupiny.

Diskuse a závěry

Doporučení komentáře ESPGHAN a podobných článků o načasování zavádění komplementární výživy nejsou vědecky podložená a neopravňují ke změně současné politiky 6 měsíců výlučného kojení jako veřejného zdravotnického doporučení.

Navíc jakékoliv přehodnocení veřejných zdravotnických pokynů kdy a jak začít s komplementární výživou by měla posuzovat výživu dětí z široké perspektivy a měla by brát v úvahu širší sociální, kulturní, zdravotní, vývojové a kognitivní následky a ne jenom možné účinky na alergie nebo celiakii, na které se zaměřili odborníci z ESPGHANu.

Zdravotní pokyny musí také brát v úvahu, jakým způsobem ovlivní doporučení interpretaci a chování veřejnosti. Jako příklad lze uvést Spojené království, kde by rodiče začínali s komplementární výživou v nebo dokonce před 4 měsíci věku s celkovým zkrácením doby výlučného kojení, pokud by došlo k jakémukoliv posunu data zpět od data „kolem 6 měsíců“ (Scientific Advisory Committee on Nutrition 2008).Toto dřívější zavádění komplementární výživy je dále podporováno označením výrobků dětské výživy, kde bývá uvedeno „vhodné od 4 měsíců“.

Navíc ve většině evropských zemí nebyla prokázána žádná nevýhoda v zavádění komplementární výživu v 6 měsíci věku či déle. Takže obavy o některé děti ze zemí s nízkým příjmem a komunitami, ohroženými nedostatkem železa, pokud jsou výlučně kojeny po dobu 6 měsíců (Kramer & Kakuma 2002), jsou v Evropě irelevantní, protože většina žen má přístup k předporodní péči a suplementaci železem a nedonošeným dětem nebo dětem s nízkou porodní hmotností jsou suplementy železa předepisovány rutině. Zásoby železa lze také zlepšit jednoduše oddálením zasvorkování pupečníku při porodu o asi 2 minuty (Hutton & Hassan 2007). Na druhé straně, dřívější zavádění komplementární výživy může přinášet rizika i ve vyspělých zemích.

Je dobře známo, že nekojené děti jsou náchylnější k infekcím, častěji jsou hospitalizovány vůli závažným infekcím a mají vyšší novorozeneckou a po-novorozeneckou úmrtnost (Bachrach et al. 2003; Chen & Rogan 2004; Pardo-Crespo et al. 2004; Paricio-Talayero et al. 2006; Quigley et al. 2007; Duijts et al. 2009). Je také známo, že nekojení zvyšuje náklady na zdravotnickou péči (Ball & Wright 1999; Cattaneo et al. 2006; Bartick & Reinhold 2010). Konečně dřívější zavádění pevné stravy zvyšuje pravděpodobnost dřívějšího odstavení dítěte (Simard et al. 2005), což může souviset s vyšším rizikem obezity v pozdějším věku (Griffiths et al. 2009; Chivers et al. 2010).

Zdravotníci by si měli uvědomit, že existuje určité časové rozmezí, ve kterém děti dosáhnou připravenosti k zavádění komplementární výživy a že z hlediska neuromotorického vývoje bude méně dětí připraveno na přechod na pevnou stravu před 6 měsícem než po 6 měsíci. Toto fyziologické časové rozmezí by mělo být považováno za normální vývojový milník, jako chůze či mluvení, a zdravotníci by měli rodiče informovat a pomoci jim rozpoznat tři příznaky připravenosti dítěte na přechod na pevnou stravu: (1) udrží se v sedě a udrží i hlavu ve stabilní pozici; (2) koordinuje oči, ruce a ústa při hledání potravy, jejím uchopení a vkládání do úst, a (3) je schopno polykat tuhou stravu; je vzácné, aby se tyto příznaky projevily všechny před 6 měsícem věku.

Jednotlivé děti dosahují těchto schopností v individuálních věkových rozmezích (Carruth & Skinner 2002). Rodiče by měli začít s nabízením zdravé komplementární výživy, když jsou děti připraveny a respektovat jejich fyziologický vývoj. Pokud si rodiče špatně vyloží příznaky dítěte a dítě nabízené jídlo odmítá, znamená to, že ještě nejsou připraveny nebo, že se ještě nenaučily chuti nabízené potravy. Rodiče to zkusí znovu později a budou se učit metodou pokus –omyl.

Je dobře známo, že děti potřebují ochutnat jídlo několikrát než se naučí jeho chuti (Birch 1998). Je velmi nepravděpodobné, že by rodiče udělali chybu tím, že by byli příliš opatrní a např. nabízeli dítěti jídlo pozdě, jejich děti vyšlou zcela jasný signál, že potřebují jídlo. Klíčové signály vývojové připravenosti dítěte pro zavádění komplementární výživy jsou další příležitostí pro responsivní rodičovství –princip reakce rodičů na signály a potřeby dítěte, který pokračuje v celém období dětství.

Mělo by se dávat přednost tomuto postupu před instrukcemi podávat pevnou stravu před 26 týdnem, jak doporučuje ESPGHAN a jiní. Použití připravenosti ke komplementární výživě, na rozdíl od fixního doporučovaného věku nebo věkového rozmezí, není v rozporu s doporučením WHO o výlučném kojení do 6 měsíců věku (WHO 2002). Dostupné důkazy nepodporují nutnost revize doporučení WHO, spíše ho posilují.

 

Plné znění i s odkazy a referencemi ve formátu PDF.