Kojení a poporodní deprese

Stále větší množství důkazů rozkrývá spojitost mezi kojením a poporodní depresí [76, 77]. Hamdan a Tamim [78] v prospektivní studii prokázali, že kojící ženy mají ve 2. a 4. měsíci po porodu nižší skóre v Edinburgské škále postnatální deprese (Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS) a je méně pravděpodobné, že ve 4. měsíci po porodu jim bude diagnostikována poporodní deprese.

Kromě toho dospěla tato studie k závěru, že vyšší skóre ve 2. měsíci po porodu lze prediktivně spojit s nižší mírou kojení ve 4. měsíci. Jiná prospektivní studie, v níž byly ženy sledovány od 3. trimestru gravidity do 3. měsíců po porodu, přinesla zjištění, že ženy, které výlučně kojily, prokazovaly nižší skóre deprese než ženy, které kojily méně než 3 měsíce [2]. Významný je také fakt, že vyšší hodnoty zachycené na škále deprese ve 3. trimestru korelovaly s kratším trváním výlučného kojení po porodu, což poukazuje na možnost predikce úspěšnosti kojení ve vztahu k ženině naladění a afektivitě před porodem.

Vezmeme-li do úvahy složitý a potenciálně reciproční vztah mezi kojením a depresí matky, je také možné, že vlastní problémy s kojením, jejichž důsledkem bude dřívější ukončení kojení, mohou ovlivnit ženinu náladu a afektivitu.

Například Brown a kol. [79] zjistili, že zanechání kojení je spojeno s vyšším skóre na škále deprese, když však analyzovali dané výsledky detailněji, přišli k závěru, že toto je platné pouze u žen, které ukončily kojení z důvodu tělesných obtíží a bolesti při kojení.

Jiná studie, zaměřující se na hodnocení komplikací při kojení a nálady matky v 8 týdnech po porodu, ukázala, že ať už jsou problémy spojeny s tělesnými obtížemi ženy či ne, poukazují vždy na horší psychické naladění ženy. Tato zjištění upozorňují, jak je při výzkumu důležité přesné porozumění podstatě problémů s kojením i matčiným důvodům, pro které se rozhodla kojení zanechat, a také jaké to přináší konsekvence pro matčinu psychiku.

Ačkoli existuje spojitost mezi kojením, náladou matky a poporodní depresí, je těžké určit, zda jsou v popředí nesnáze s kojením či nálada a afektivita matky, co zapříčiňuje zmíněné následky, a to z důvodu komplexních vztahů mezi kojením a ženiným psychickým stavem.

Existují kupříkladu důkazy, které prokazují, že ženy s vyšším stupněm anxiózních a depresivních stavů kojí výlučně méně a také dříve kojení zanechávají, spolu s tím projevují ke kojení více negativní postoj [81, 82]. Nicméně zkoumaný vztah mezi kojením a depresí je všeobecně v souladu s tím, co bylo řečeno již výše v souvislosti s vlivem kojení na matčinu afektivitu, náladu a stres.

Zdroj: ncbi.nlm.nih.gov

Edinburské skóre – informace a dotazník

Antidepresiva a kojení

Deprese je běžná v období po porodu, s odhadovanou prevalencí 10–15 % matek ve Spojených státech, a ještě vyšší v některých dalších zemích. Farmakoterapie není nutně první volbou léčby, ale často se používá, když psychologické a psychosociální intervence (například kognitivně behaviorální terapie a mezilidské terapie) nejsou plně účinné nebo je deprese závažná.

Volba léku pro kojící matku s depresí závisí na několika faktorech. Pokud má matka úspěšnou předchozí léčbu antidepresivem, většina zdrojů doporučuje opětovné zavedení stejného léku k optimalizaci šance na úspěšnou léčbu. U matky, která byla úspěšně léčena pro depresi během těhotenství, by měl být tentýž lék pokračován, ale mohl by být dodatečný problém s laktací, protože u žen, které užívají antidepresivum během těhotenství, je méně pravděpodobné, že budou kojit při propuštění.  Důvod(y) tohoto poklesu kojících matek nejsou známy, ale jeden by mohl být ten, že inhibitory zpětného vychytávání serotoninu užívané během posledního trimestru těhotenství zpožďují laktogenezi II.

Psychiatrické onemocnění samo o sobě může být také hlavním faktorem. Další možností je, že ženy, které užívají antidepresivum během posledního trimestru těhotenství, mají vyšší pravděpodobnost, že budou mít dítě s přechodným syndromem ukončení užívání, který zahrnuje špatné sání a krmení, stejně jako poruchy spánku, podrážděnost, hyperreflexii, třes a několik dalších gastrointestinálních a motorických příznaků.  V některých případech je obtížné určit, zda jsou nepříznivé účinky u dětí nepříznivé účinky léků nebo příznaky ukončení užívání. Základním problémem je, že matky s depresí mohou potřebovat dodatečnou pomoc k zavedení a udržení kojení.

Nejběžnějším způsobem srovnání vylučování léků do mateřského mléka je relativní dávka pro kojence (RID), která je odhadnutá dávka pro kojence v mateřském mléce (v mg/kg) dělená dávkou matky (v mg/kg) krát 100. Přijatá hodnota pro bezpečnost je 10 % nebo méně, ať už je tato hodnota libovolná. Nedávný dánský expertní pokyn použil pro psychotropika konzervativnější libovolnou hodnotu 5 %.

Třídy antidepresiv a jejich užívání během kojení jsou v tomto sloupci přezkoumány. Informace jsou z LactMed, kde lze nalézt další odkazy.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) jsou obecně považovány za léky první volby při léčbě poporodní deprese, ale mezi nimi existují důležité rozdíly ve farmakokinetice a klinických zkušenostech během kojení. Sertralin má obvykle RID asi 0,5 % a RID paroxetinu je 1–1,5 %. Většina kojených dětí má nepostřehnutelné hladiny těchto dvou léků v séru, když je užívají jejich matky. Sertralin má metabolit s nepatrnou aktivitou, který není zjištěn v séru kojence. Tyto příznivé farmakokinetiky dělají tyto dva léky preferovanými SSRI u žen, které nemají historii užívání antidepresiv. Paroxetin se však obecně nedoporučuje během těhotenství kvůli možné teratogenitě.

Na opačném konci spektra má fluoxetin farmakokinetiku nejpříznivější pro kojení mezi SSRI. Průměrná RID je *6 %, což by obvykle bylo považováno za přijatelné; avšak počítačová simulace ukázala, že některé děti mohou dostávat dávky >20 % dávky jejich matky. Fluoxetin má poločas rozpadu 4–6 dní a jeho hlavní aktivní metabolit, norfluoxetin, má průměrný poločas rozpadu 9,3 dní během dlouhodobého užívání. Tyto dlouhé poločasy rozpadu znamenají, že u dětí dojde k akumulaci léku a některé děti budou mít hladiny léčiva v séru až 59 % matčiných hladin, které se velmi pomalu snižují po ukončení užívání léku nebo kojení. Pokud matka užívala fluoxetin během těhotenství, většina expertů nedoporučuje změnu léků během kojení. Ve skutečnosti, pokud je po porodu nahrazeno jiné antidepresivum, bude dítě vystaveno dvěma lékům po dobu několika dnů až týdnů, dokud není norfluoxetin eliminován dítětem. U některých kojených dětí byly hlášeny nepříznivé účinky jako kolika, únava a ospalost, ale nebyly zjištěny žádné nepříznivé účinky na vývoj u několika dětí sledovaných až po dobu jednoho roku.

Mezi fluoxetinem a preferovanými léky je citalopram a jeho S-izomer escitalopram. RID citalopramu se pohybuje od 4–8 % a je 3,5–4 % pro escitalopram. Citalopram a escitalopram mají poločasy rozpadu 27–35 hodin a mají aktivní metabolity s poněkud menší aktivitou. Ospalost a podrážděnost u kojených dětí byly občas hlášeny pro oba léky. Některé doporučené postupy označují lékem první volby citalopram, a to i přes jeho zvýšené množství v mateřském mléce a vyššímu výskytu nežádoucích účinků.

Tricyklická antidepresiva

Tyto starší léky upadly v nemilost kvůli svému profilu vedlejších účinků. Vylučování do mléka je konzistentní mezi léky, které byly studovány, s RID 1–2 %. Hladiny séra u dětí jsou obvykle nízké až nepostřehnutelné. Amitriptylin má nejvíce informací. Extrémní ospalost se neočekávaně objevila u kojeného dítěte, jehož matka užívala pouze 10 mg/den amitriptylinu, ale jiné děti snášely matčiny dávky 175 mg/den dobře. Nortriptylin, který je jak obchodovaným lékem, tak aktivním metabolitem amitriptylinu, je dobrá volba, protože má méně nežádoucích reakcí a žádné aktivní metabolity. Některé směrnice jej uvádějí jako alternativní lék první volby.

Jediným tricyklickým antidepresivem s hlášenými vážnými nežádoucími reakcemi je doksepín. Osm týdnů staré kojené dítě bylo nalezeno bledé, podchlazené, ospalé a téměř nedýchalo 4 dny po zvýšení dávky matčina doksepínu z 10 mg denně na 25 mg třikrát denně. Další devítidenní kojené dítě mělo špatné sání a polykání, hypotonii, zvracení a úbytek hmotnosti při matčině dávce 35 mg doksepínu na spaní. Kvůli těmto případům je doksepín obecně během kojení nepodáván.

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu noradrenalinu

Venlafaxin je nejstarším členem této skupiny léků a má tedy nejvíce informací o užívání během kojení. Je metabolizován na aktivní metabolit desvenlafaxin, který má často v mléce vyšší koncentraci než samotný venlafaxin, protože jeho poločas rozpadu je 11 hodin ve srovnání s 5 hodinami u venlafaxinu. Když jsou oba měřeny, kombinovaná RID je 6,5 %. Desvenlafaxin byl zjištěn v séru kojenců v různých úrovních, od nedekovatelných po 37 %. Většina dětí vystavených venlafaxinu a desvenlafaxinu v mateřském mléce nemá žádné nežádoucí reakce a normálně se vyvíjí, ačkoli byly hlášeny některé případy ospalosti a podrážděnosti.

Vylučování duloxetinu do mléka je velmi nízké, s RID <1 % v několika provedených studiích. U dvou dětí byly koncentrace séra nepostřehnutelné u jednoho a 0,8 % matčiných hladin séra u druhého. Nebyly hlášeny žádné nežádoucí reakce u kojených dětí, ale zkušenosti jsou omezené. Levomilnacipran je v této třídě, ale nemá informace o kojení, i když racemická forma, milnacipran, má RID <5 %.

Bupropion

Bupropion je metabolizován na tři aktivní metabolity s asi poloviční aktivitou. Data od několika matek ukázala RID 1,4–10,6 %, převážně jako aktivní metabolity. Nízké hladiny léčiva a metabolitů byly nalezeny v séru dítěte, ale zveřejněná zkušenost u novorozenců je minimální. Bupropion je pozoruhodný svou dávkově závislou schopností vyvolat křeče. Dvě kojené děti vyvinuli záchvaty během léčby matky bupropionem, obě asi ve věku 6 měsíců. Jedno bylo také vystaveno escitalopramu v mléce. Jsou preferována jiná antidepresiva.

Triazolopyridiny

Tato třída zahrnuje trazodon a nefazodon. Trazodon není často používán jako jediné antidepresivum, ale někdy se používá v nízkých dávkách na spaní, samostatně nebo s jinými antidepresivy. V několika hlášených případech byly hladiny léčiva v mléce nízké nebo nepostřehnutelné a nebyly hlášeny žádné nepříznivé reakce. Protože používané dávky na spaní jsou nízké, je nepravděpodobné, že by způsobily problémy u kojených dětí. Nefazodon byl studován jen u několika matek. Vylučování léčiva a aktivního metabolitu je proměnlivé, s RID <1–6,2 %. Nebyly hlášeny žádné měření koncentrací léčiva v séru dítěte. U devítitýdenního předčasně narozeného dítěte kojeného matkou, která užívala 300 mg/den nefazodonu, byla zaznamenána ospalost, letargie, obtíže s krmením a nízká tělesná teplota. Dokud nebudou k dispozici další data, měly by být upřednostňovány jiné léky, zejména při kojení novorozenců nebo předčasně narozených dětí.

Inhibitory monoaminooxidázy

Starší inhibitory monoaminooxidázy (MAOI) byly vždy považovány za rizikové při používání u kojících matek, takže nejsou k dispozici žádné informace o kojení u isokarboxazidu, fenelzinu nebo tranylcyprominu. Selegilin je MAOI původně používaný při Parkinsonově nemoci, který nyní má indikaci jako antidepresivum ve formě transdermální náplasti. Výrobce nedoporučuje kojení během léčby transdermálním selegilinem a po dobu 5 dnů po odstranění poslední náplasti. Avšak jedna žena s těžkou depresí užívala během těhotenství a poporodního období 6 mg/denně náplast selegilinu, zatímco výlučně kojila své dítě. Krevní vzorek odebraný dítěti 12 dní po porodu nalezl žádný selegilin ani jeho metabolit. Dítě se normálně vyvíjelo ve věku 5 měsíců.

Moklobemid je reverzibilní selektivní inhibátor monoaminooxidázy-A používaný k léčbě deprese a sociálních fóbií. Není k dispozici ve Spojených státech, ale je dostupný v Kanadě a několika dalších zemích. Dvě studie zahrnující 14 matek nalezly RID 1–4 %. Třináct dětí bylo kojeno během léčby matkou moklobemidem bez žádných nepříznivých účinků a s normálním vývojem.

Závěr

Většina antidepresiv může být použita u kojících matek. Obecně by matka měla být léčena lékem, na který dobře reagovala dříve. Pokud předtím antidepresivum nebrala, jsou v současné době považovány za léky první volby sertralin, paroxetin a možná nortriptylin. Sertralin a paroxetin jsou přednostnější mezi SSRI, protože mají nejmenší RID a nepostřehnutelné hladiny v séru u dětí. Bupropion by neměl být první volbou kvůli riziku křečí. Moklobemid by mohl být dobrá alternativa, pokud je dostupný.

přeložila Lenka Lukšanová, LPLL

Zdroj: Philip O. Anderson, Breastfeeding Medicine, 2020